远程医疗在加拿大长期护理中的适用性边界：何时无法替代面对面诊疗？

《BMC Digital Health》：“Nothing is going to replace an in-person visit”: Canadian long-term care providers’ and recipients’ perspectives on when telehealth for physician visits is not appropriate

【编辑推荐】为明确远程医疗(telehealth)在长期护理(LTC)中的适用边界，加拿大学者通过半结构化访谈和焦点群体研究，发现新患者接诊、深度困难对话（如姑息治疗规划）及需要护理人员代行临床评估的三种情形不适宜采用远程医疗。该研究为LTC领域制定远程医疗使用指南提供了关键证据。

　　

随着COVID-19大流行期间远程医疗（telehealth）在医疗各领域的快速普及，长期护理（Long-Term Care, LTC）机构也广泛采用了这种诊疗方式。尽管远程医疗被证明能够减少不必要的急诊转运、改善农村地区医疗可及性，并作为面对面诊疗的补充手段，但其在LTC这一特殊场景中的适用边界始终模糊不清。LTC居民通常具有高发的认知障碍、衰弱和姑息治疗需求，平均年龄高达83岁，他们的医疗需求复杂而特殊。后疫情时代，远程医疗在LTC中的应用已从临时应急措施转变为常态化服务，但缺乏明确指南界定何种类型的诊疗活动适合通过远程方式进行，这直接关系到LTC居民的医疗质量和安全。

为填补这一知识空白，由Tyler R. Cole领衔的研究团队在《BMC Digital Health》发表了题为“Nothing is going to replace an in-person visit”的研究论文。该研究深入探讨了加拿大不列颠哥伦比亚省弗雷泽健康局（Fraser Health Authority）辖区内LTC机构中，护理提供者（医护人员、医生）与接受者（居民、家庭照顾者）对于远程医疗不适用的具体情境的共识与见解。

研究采用利用导向评估（utilization-focused evaluation）框架，通过质性研究方法收集数据。主要技术方法包括：1）对27所LTC机构的70名参与者（居民26人、家庭照顾者13人、护理人员16人、医生15人）进行半结构化访谈和焦点群体讨论；2）使用尼尔森等人开发的数字健康素养量表（Digital Health Care Literacy Scale, DHLS）评估参与者技术使用能力；3）采用主题分析法（thematic analysis）对转录文本进行编码和分析，识别出远程医疗不适用的共同情境。

研究结果揭示了三类不适宜通过远程医疗进行的诊疗活动：

护理接受者与医生的初次接诊

所有参与者群体均强调初次面对面接诊对于建立良好医患关系的重要性。疫情期间新入住的LTC居民甚至可能不清楚负责其医疗的医生是谁，因为初次介绍可能通过远程方式进行。护理接受者认为，远程方式难以建立个人联系和信任感。家庭照顾者反映，仅通过群体远程会议与医生交流，无法替代面对面介绍所建立的融洽关系。部分居民表示，通过电话难以充分表达其医疗关切。护理人员指出，许多居民因听力、视力或认知障碍，难以有效参与远程会议。医生们也认为，建立治疗关系所需的信任和融洽感，最好通过面对面互动来初步建立，之后方可考虑辅以远程医疗。

困难的深度对话

参与者一致认为，涉及情感支持和非语言交流的深度对话（如临终关怀规划）不适宜远程进行。护理接受者普遍认为远程医疗适用于快速咨询，而非深入的、需要细微沟通的信息交流。家庭照顾者倾向于在面对面的困难对话中获得医生的肢体语言支持。部分参与者表示，在讨论敏感话题时，远程方式缺乏“面对面接触”和“个人关怀的触碰”，使得“读懂房间氛围”变得困难。护理人员强调，对于进入姑息治疗或临终阶段的居民，医生的亲临现场与家属沟通至关重要。多数医生也倾向于亲自参与此类深度对话，尽管他们认可远程医疗在常规药物审核等简单咨询中的价值。

高级临床评估

参与者对通过远程医疗指导护理人员代行临床评估的可行性和质量表示担忧。虽然常规评估（如血压监测）被认为适合远程进行，但需要高级临床技能的评估则最好由医生亲自完成。家庭照顾者主要担心的是，如果医生不亲临现场，新的症状可能被遗漏或误诊。护理人员则对承担代行评估的责任感到压力，他们指出，即使通过视频，准确描述伤口尺寸等细节也十分困难，与亲自检查存在显著差异。尽管少数医生对远程指导评估感到满意，但多数医生仍倾向于亲自进行需要高级技能的综合评估，以避免诊断不准确。

研究结论明确指出，尽管远程医疗在LTC中有其价值，但在建立医患关系、进行情感密集型沟通以及执行复杂临床评估方面，其适用性存在显著局限。这些发现强调了在LTC环境中制定远程医疗使用指南的紧迫性，以确保在推广远程医疗的同时，不损害护理的质量、安全及人性化关怀。研究为政策制定者、LTC管理者和医护人员提供了实证依据，有助于在日后实践中更好地平衡远程医疗的便利性与居民的特殊医疗需求，尤其是在应对突发公共卫生事件或环境灾害导致面对面诊疗受限时，如何优化远程医疗的使用策略。

研究的优势在于同时纳入了护理提供者和接受者的视角，并采用了合作伙伴中心的方法（partner-centered approach）确保研究的相关性。局限性包括主要纳入认知功能良好的居民，未能充分代表认知障碍居民的观点；参与者以白人为主，未能完全反映地区的民族语言多样性；以及仅有少数居民有直接使用远程医疗的经验。

总之，这项研究为后疫情时代LTC机构中远程医疗的合理应用划定了清晰的边界，为实现公平、以人为本的护理目标提供了重要参考。未来的研究可进一步探讨远程医疗对护理质量和健康结果的具体影响，以及如何在紧急情况下优化其使用，同时关注文化响应性和灵性关怀在远程医疗中的融入。