巴基斯坦剖宫产率上升与私立妇幼保健部门的作用：基于2012-13和2017-18年人口健康调查的证据分析

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Rising C-section use and the private maternal health care sector in Pakistan: evidence from the 2012–13 and 2017–18 Demographic and Health Surveys

本研究针对巴基斯坦剖宫产(C-section)率快速上升且私立机构可能存在非医学必要手术的问题，利用2012-13和2017-18年巴基斯坦人口健康调查(PDHS)数据，采用Heckman probit模型校正选择偏倚。结果发现，校正医学因素后，私立机构分娩的剖宫产概率显著高于公立机构，且这一差距从2012-13年的3.6%扩大至2017-18年的14.2%。研究提示私立部门可能因经济激励和监管薄弱而过度实施剖宫产，为巴基斯坦及类似中低收入国家(LMICs)制定针对性干预措施提供了重要证据。

　　

在全球范围内，剖宫产(C-section)率的持续攀升已成为一个备受关注的公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)明确指出，剖宫产"理想情况下应仅在医学必要时进行"，并指出超过10%的剖宫产率与降低孕产妇或新生儿死亡率并无关联。然而，现实情况是，全球剖宫产率从1990年到2018年增长了19个百分点，达到21%，且预计到2030年将升至29%。这种增长在中低收入国家(LMICs)中尤为迅速，引发了人们对非医学必要剖宫产手术及其带来的健康风险的深切担忧。

巴基斯坦正是这一全球趋势的典型代表。这个南亚国家在短短十年内剖宫产率增长了两倍，在2017-18年达到22%，远高于WHO认为的合理水平。更值得关注的是，巴基斯坦拥有一个高度私有化的医疗体系，约63%的医疗支出来自非政府来源，其中91%直接来自家庭自付费用。在妇幼保健领域，私立部门扮演着重要角色，2017-18年有44%的分娩发生在私立医疗机构。然而，与公立部门相比，私立部门往往采用按服务收费(fee-for-service)和利润分成(profit-sharing)的薪酬模式，且监管相对薄弱，缺乏标准化的临床操作指南和质量保证机制。这种背景引发了一个重要疑问：巴基斯坦私立医疗部门是否更倾向于进行非医学必要的剖宫产手术？如果是，这种趋势如何随时间演变？

为了回答这一问题，Cready及其同事在《BMC Pregnancy and Childbirth》上发表了一项深入研究。研究人员利用巴基斯坦2012-13年和2017-18年两轮人口健康调查(PDHS)的数据，通过一种创新的分析方法，揭示了私立与公立医疗机构在剖宫产实践上的显著差异及其演变趋势。

本研究采用了几个关键的技术方法：首先，研究设计为基于全国代表性 household 调查的合并横断面分析；其次，使用 Heckman probit 模型校正因社会经济地位差异导致的就医机构选择偏倚；第三，应用 Andersen 的健康服务利用行为模型作为理论框架选择预测变量；最后，通过计算预测概率及其变化来量化私立-公立机构剖宫产率差距的演变。

结果

描述性统计结果

分析样本包括12,672名在过去五年内有过生育经历的15-49岁已婚女性。数据显示，医疗机构分娩率从2012-13年的52%显著上升至2017-18年的69%。同时，剖宫产率也从31%上升至35%。私立机构是分娩的主要场所，占所有医疗机构分娩的68%。在私立机构中，剖宫产率为36%，明显高于公立机构的27%。

多变量分析结果

Heckman probit模型的结果显示，在控制了选择偏倚和医学因素后，私立机构分娩与剖宫产概率显著正相关。具体而言，2012-13年，私立机构分娩的剖宫产概率比公立机构高3.6个百分点，但这一差异尚未达到统计显著性。然而，到2017-18年，这一差距显著扩大至14.2个百分点，主要由私立机构剖宫产概率的上升和公立机构概率的下降共同驱动。

模型还确认了其他与剖宫产相关的因素。有剖宫产史是最强的预测因子，91%的有此历史的女性再次选择了剖宫产。此外，年龄在20-29岁、低产次以及接受过产前检查也与较高的剖宫产概率相关。

讨论与结论

这项研究提供了令人信服的证据，表明巴基斯坦私立医疗机构确实存在较高的剖宫产率，且这一现象随时间推移而加剧。在充分控制了医学必要性和社会经济因素后，私立与公立机构间的差距仍然显著存在，强烈暗示非医学因素——很可能是经济激励和监管不足——在驱动私立部门的剖宫产实践中发挥了重要作用。

研究发现的意义不仅限于巴基斯坦。对于许多面临类似挑战的中低收入国家——医疗系统私有化程度高、监管框架不完善、剖宫产率快速上升——这项研究提供了一个重要的参考点。研究结果强调，在推进全民健康覆盖的过程中，需要特别关注私营部门的服务提供行为，并建立有效的监管机制。

基于研究结果，作者提出了多项政策建议。针对女性和家庭，应开展文化敏感的心理教育讲座和媒体宣传活动，增强他们对剖宫产风险和益处的认识。针对医疗服务提供者和系统，则需要建立循证临床指南、对选择性剖宫产实施强制第二意见制度，以及定期的审计反馈机制。特别是随着巴基斯坦开始推行国家资助的医疗保险计划（如Khyber Pakhtunkhwa省的Sehat Sahulat Program），更需要建立平衡公立和私立部门参与的机制，防止经济激励导致不必要的剖宫产。

研究的局限性包括横断面设计无法确立因果关系、依赖自我报告数据可能存在回忆偏倚，以及缺乏详细的临产并发症信息。此外，PDHS数据未能区分不同类型的私立机构，无法揭示是诊所还是医院更倾向于进行剖宫产。

总体而言，这项研究通过严谨的方法学设计，揭示了巴基斯坦私立医疗机构在剖宫产率上升中的重要作用，为制定针对性干预措施提供了科学依据。随着巴基斯坦继续向全民健康覆盖迈进，这些发现将有助于引导政策制定者关注医疗服务质量和非医学因素对临床决策的影响，最终促进更合理、更安全的分娩实践。