肯尼亚儿科指南依从性挑战：资源短缺与临床实践的现实差距

《Implementation Science Communications》：“Though there are some challenges, we try our best to follow the guidelines”: a qualitative study exploring determinants of providing guideline-adherent care to hospitalized children in Kenya

本研究针对肯尼亚医院儿科指南依从性不足的问题，通过理论域框架(TDF)对35名医护人员进行质性研究。研究发现，人力资源短缺和物资匮乏是阻碍指南实施的主要因素，而医护人员的知识水平和使用意愿并非关键障碍。研究强调需要通过医护人员参与式指南开发和针对性实施策略来提升指南可行性，这对改善中低收入国家儿科护理质量具有重要实践意义。

　　

在肯尼亚，每年有6万名儿童死亡，其中许多死于肺炎、腹泻和疟疾等具有低成本指南推荐治疗方案的疾病。尽管世界卫生组织(WHO)自2005年起就制定了住院儿童综合护理指南，肯尼亚卫生部也在此基础上制定了《基础儿科协议》(Basic Paediatric Protocol)，但指南依从性仍然不理想。令人震惊的是，对522名急症患儿的医疗记录分析显示，腹泻、肺炎和严重急性营养不良患儿的完全指南依从率分别仅为2%、21%和37%。这种指南与实践之间的差距，成为改善儿童医疗质量的关键挑战。

为了深入探究这一现象背后的原因，研究人员在肯尼亚两家公立医院开展了一项质性研究，旨在识别影响医护人员遵循儿科治疗指南的因素。该研究采用理论域框架(TDF)指导数据收集和分析，通过对35名医护人员进行3场焦点小组讨论和16场深度访谈，系统性地探索了指南实施的障碍和促进因素。

研究方法上，研究团队采用半结构化访谈指南，基于TDF框架设计问题，确保全面覆盖可能影响指南使用行为的各种因素。研究对象包括护士(69%)、营养师(14%)、医生(11%)和临床官员(6%)，代表了医院儿科病房的各主要医护群体。数据分析采用主题分析法，通过共识编码的方式保证编码的可靠性，所有转录文本均使用ATLAS.ti 8软件进行系统分析。

医护人员普遍了解指南但渴望获得持续培训更新

研究发现，大多数医护人员对儿科指南有基本了解，能够准确描述《基础儿科协议》和《儿童疾病综合管理》(IMCI)等主要指南的内容。然而，他们普遍担心无法及时获取指南更新信息，许多培训内容基于过时版本。继续医学教育(CME)活动虽然是知识更新的重要渠道，但由于排班限制和参与度不高，难以覆盖全体医护人员。一些参与者建议通过提供茶点等激励措施提高CME参与率，同时需要结合床边巡诊和知识保留评估等持续支持措施。

坚信指南有益但面临实施挑战

参与者一致认为遵循指南能缩短住院时间、提高生存率、减少并发症，并带来职业成就感。指南的逐步算法设计受到好评，特别是在人员不足的情况下，为护士提供了清晰的临床决策支持。然而，人力资源短缺被标识为"头号挑战"，直接影响对需要频繁监测的指南建议的执行，如脱水患儿的液体管理和严重急性营养不良患儿的喂养安排。

资源短缺导致指南偏离

药物、治疗性食品、医疗用品和清洁饮用水等基本物资的短缺是常见问题。医护人员不得不经常要求家属自购缺失资源或将患者转诊至其他机构。清洁饮用水短缺对脱水或营养不良患儿的治疗影响尤为突出，因为口服补液盐(ORS)和配方奶粉都需要用水冲调。在某些极端情况下，如血库缺血时，医护人员甚至无法为严重贫血患儿提供任何有效治疗。

临床经验与指南信念导致有意偏离

基于个人临床经验，一些医护人员会故意偏离指南建议。例如，有参与者观察到静脉注射地西泮后患儿昏迷数天的情况，因此倾向于使用苯巴比妥等其他药物。使用二线抗生素而非指南推荐的一线药物也常源于希望加速患者康复的考虑。部分医护人员还担心过度依赖指南会限制诊断创造性，延误对非典型疾病的识别。

复杂临床情境下的指南操作化挑战

当患者出现合并症、既往就诊史或家庭偏好等复杂情况时，指南往往无法提供明确指导。合并症尤其常见，超过三分之一的住院患儿有多种诊断，但现有指南多为单一疾病设计。医护人员希望指南能增加关于常见诊断组合的处理建议，并通过"免责声明"方式明确合并症情况下的推荐调整。

跨学科协作与严格专业角色的双重影响

团队协作文化促进指南依从，开放咨询氛围使医护人员更愿意遵循指南。然而，严格的专业角色划分有时会延误诊疗，特别是营养师不在场时，严重急性营养不良患儿的治疗常被推迟。夜间和周末人员较少时，护士可能因不愿电话咨询而独自面对临床决策压力。

加强监督以促进指南依从

医护人员认可监督对维持指南依从性的积极作用，但希望增加监督频率。病房巡诊和CME活动是常见的监督形式，但突然的档案检查方式可能干扰正常工作流程。有效的监督还应包括对提出问题的后续跟进，避免医护人员感到反馈无果。

家属参与护理的双刃剑效应

由于人员短缺，家属在住院护理中扮演重要角色，包括按计划喂养和提供口服补液溶液。然而，家属可能因疲劳、经济压力或对某些治疗(如氧气疗法和鼻胃管)的误解而未能严格执行医疗计划。一些家属甚至秘密使用传统药物或要求自动出院寻求传统治疗。

研究结论强调，指南实施策略需要从单纯的教育培训转向更具情境适应性的方法。与常见假设不同，医护人员知识不足并非指南依从的主要障碍，资源可获得性和指南本身的可行性才是关键因素。指南开发过程中应更多纳入一线医护人员的参与，确保推荐方案与当地资源条件匹配。同时，指南格式需要平衡简洁性和完整性，采用分层设计满足不同使用场景的信息需求。

这项研究的重要启示在于，改善指南依从性不能仅靠培训医护人员，更需要从系统层面解决资源短缺问题，并通过参与式指南开发增强推荐方案的可行性。对于肯尼亚这样的中低收入国家，制定资源分层指南有助于在现有条件下优先实施最关键的干预措施。研究还展示了理论域框架(TDF)在指导端到端质性研究中的实用价值，为类似环境下的实施科学研究提供了方法学参考。

该研究发表在《Implementation Science Communications》杂志，为改善中低收入国家儿科护理质量提供了重要实证依据，强调指南实施必须与当地医疗系统的实际能力相匹配，才能实现降低儿童死亡率的目标。