综述：老年性踝关节骨折的治疗

本综述系统评估了骨质疏松老年患者踝关节骨折的个体化管理策略，重点探讨了因骨质量差导致的固定挑战及促进早期负重的治疗方案。文章强调需根据患者衰弱程度、合并症及功能需求选择个体化方案（如标准ORIF、延长ORIF、后足髓内钉或腓骨髓内钉），并指出影像学畸形与功能结局可能不匹配。未来需通过随机对照试验（RCT）优化手术指征和康复策略。

　　

引言

骨质疏松性骨折在老年人群中日益普遍，踝关节骨折虽发生率低于髋部或椎体骨折，却显著影响患者发病率、功能结局及医疗成本。骨质疏松导致骨完整性受损、骨密度（BMD）降低及患者衰弱，使传统治疗策略效果受限。此类骨折常由低能量创伤引起，但可能表现为复杂骨折类型，延长恢复期并增加并发症风险。

病理生理学

骨质疏松骨以骨矿密度降低、微结构破坏及骨强度下降为特征，导致脆性增加。胫骨远端骨小梁因高代谢活性更易发生骨减少，低能量创伤下骨折风险升高。老年踝关节骨折患者CT显示距骨、内踝、外踝及胫骨远端干骺区骨衰减值降低，女性尤为明显。肥胖（高体重指数）与更复杂的合并下胫腓联合不稳定的损伤相关。类风湿关节炎、2型糖尿病等合并症会进一步损害骨质量与愈合潜力。内在因素（如本体感觉减退、肌力下降）与外在因素（如跌倒、环境危险）共同加剧骨折风险。

诊断

影像学评估是诊断核心。X线片（正位、侧位及踝穴位）可显示骨质量下降、脆性增加及粉碎性骨折特征，但可能遗漏细微骨折。负重位X线片被英国骨科协会创伤指南推荐用于评估稳定性，而重力或应力位X线可能高估不稳定性。计算机断层扫描（CT）能清晰显示关节受累程度及粉碎骨折细节，有助于规划如延长ORIF等先进固定方案。

管理

非手术治疗

踝关节损伤管理（AIM）试验发现，60岁以上患者接受闭合接触石膏固定与手术固定的功能结局在6个月时无差异。尽管非手术组影像学畸形愈合更常见，但3年随访显示其与功能结局无临床重要差异，提示老年患者畸形愈合的传统定义需重新审视。

手术治疗

英国多中心研究显示，90.2%的患者接受手术，其中78.9%为标准开放复位内固定（ORIF）。针对骨质疏松骨螺钉把持力差的问题，新兴固定技术旨在增强稳定性、允许早期活动。

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  延长ORIF：通过锁定螺钉将腓骨固定至胫骨（腓骨支撑胫骨技术，FPT），生物力学测试显示其抗扭转能力为标准锁定板的3倍。后足踝重建钉试验（HARnT）表明，延长ORIF在高风险患者中并发症发生率显著低于标准ORIF，且翻修率更低。
  
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  后足髓内钉（HFN）：随机对照试验显示，HFN相比标准ORIF可缩短住院时间、减少并发症，且Olerud-Molander踝关节评分（OMAS）无显著差异。患者常因功能稳定性拒绝取出内固定。
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  腓骨髓内钉：可降低软组织并发症，但HARnT研究报道其再手术率达28.9%（包括固定失败或内植物取出）。随机试验表明其功能结局与ORIF相当，但感染率更低。

康复

英国指南强调 frail 患者术后36小时内应实现完全负重活动。然而，脆弱骨折术后活动多中心审计（FFPOM）发现负重限制存在显著差异。术前活动能力是90天并发症及1年死亡率的重要预测因素，凸显早期活动的重要性。

结论

骨质疏松性踝关节骨折的治疗需个体化、多学科协作。无单一术式适用于所有患者，治疗方案应结合骨质量、合并症及功能需求，以实现早期负重为目标，避免长期制动加剧骨丢失和功能衰退。未来需通过随机对照试验优化手术指征与康复策略。