成人先天性心脏病的经导管瓣膜置换术——梅奥诊所的经验

《Circulation: Cardiovascular Interventions》：Transcatheter Valve Replacement in Adults With Congenital Heart Disease—The Mayo Clinic Experience

成人心脏病经导管瓣膜置换术长期效果显示，10年再干预率35%，瓣膜梯度显著增加，提示生物瓣膜 longevity受限，但临床指标如心功能、氧耗量及NT-proBNP水平得到改善。

　　近年来，随着医学技术的进步，经导管瓣膜置换术（Transcatheter Valve Replacement, TVR）在成人先天性心脏病（Congenital Heart Disease, CHD）患者中的应用日益广泛。这种手术方式相比传统的外科手术，具有创伤小、恢复快等优势，尤其适用于高风险患者或无法接受开放手术的个体。本研究回顾了在Mayo诊所接受TVR治疗的341名成人CHD患者的1年随访数据，并将研究时间划分为早期（2010–2014）、中期（2015–2019）和晚期（2020–2024）三个阶段，旨在探讨TVR在不同时间阶段的临床表现、再干预情况以及长期随访结果。

### 研究背景

在成人CHD患者中，瓣膜性心脏病是一种常见问题，通常会导致较高的发病率和严重的并发症。尽管传统的外科瓣膜修复或置换仍是主要治疗方法，但TVR作为一种微创替代方案，因其在特定患者群体中能够提供相似的急性血流动力学改善和瓣膜耐久性而逐渐受到关注。然而，目前关于TVR在成人CHD患者中长期疗效和再干预率的数据仍然有限，尤其是在非肺动脉瓣位置的应用上。

### 方法与研究设计

本研究采用回顾性分析方法，收集了2010年至2024年间在Mayo诊所接受TVR治疗并完成1年随访的患者数据。根据手术时间，研究被划分为三个时期：早期（2010–2014年）、中期（2015–2019年）和晚期（2020–2024年）。为了评估手术方式的演变，研究者还根据瓣膜位置（肺动脉、三尖瓣、主动脉和二尖瓣）将患者分为四个队列。对于在不同位置接受多个TVR的患者，每种瓣膜都被单独计数。研究得到了Mayo诊所伦理审查委员会的批准，以确保数据的合法性和科学性。

### 主要研究结果

研究共纳入341名患者，其中346个瓣膜被植入。患者平均年龄为38±17岁，男性占51%。最常见的CHD诊断包括法洛四联症（42%）、Ebstein畸形（18%）、肺动脉瓣狭窄（9%）和主动脉瓣狭窄（8%）。根据植入瓣膜类型，Sapien瓣膜占52%，Melody瓣膜占41%，Harmony瓣膜占7%。在手术过程中，大多数患者接受了经股静脉途径进行操作，并在术前接受了静脉抗生素和抗凝治疗。

在主要结果中，346个瓣膜中有52个（15%）因瓣膜功能障碍需要再次干预。这些再干预包括外科瓣膜置换（46%）和经导管瓣膜置换（52%），其中还包括1例通过经导管闭合术处理三尖瓣反流的情况。研究还发现，随着时间的推移，瓣膜的Doppler平均梯度呈现上升趋势，这表明瓣膜的耐久性可能有限。例如，肺动脉瓣的平均梯度从术前的12±5 mmHg增加到10年的28±11 mmHg，三尖瓣从3±1 mmHg增加到8±3 mmHg，主动脉瓣从13±5 mmHg增加到26±12 mmHg。此外，研究还发现，术后1年，患者的心功能、运动耐量和心血管生物标志物均有所改善，如NT-proBNP水平显著下降，预测峰值摄氧量有所提高，而肝功能指标（MELD-XI）未见明显变化。

### 临床意义与未来方向

研究结果表明，TVR在成人CHD患者中取得了良好的临床效果，包括改善心功能、运动能力和减少心力衰竭症状。然而，瓣膜的长期耐久性仍然存在问题，尤其是10年随访期间，瓣膜梯度的上升可能影响患者的长期预后。因此，研究者指出，有必要探索提高瓣膜耐久性的策略，以改善患者的长期生活质量。

此外，研究还发现，超过80%的再次手术采用经导管方式，这表明经导管手术在重复干预中的重要性。这提示临床医生在选择初始瓣膜类型和尺寸时，应考虑到未来可能的重复干预需求，为后续手术预留空间。例如，选择适合多次植入的瓣膜类型和尺寸，可能有助于减少未来再干预的难度和风险。

### 限制与挑战

尽管研究提供了重要的临床数据，但其局限性也不容忽视。首先，本研究为单中心回顾性研究，可能存在选择偏差和数据收集的不完整性。其次，研究仅纳入了完成1年随访的患者，这可能导致部分数据缺失。此外，Harmony瓣膜和二尖瓣置换的患者数量较少，限制了对这些特定瓣膜类型的深入分析。因此，未来需要更大规模、多中心的研究来进一步验证这些发现，并探索更多瓣膜类型和位置的临床效果。

### 总结

综上所述，TVR在成人CHD患者中表现出良好的短期和中期临床效果，能够显著改善心功能、运动能力和减少心力衰竭症状。然而，瓣膜的长期耐久性仍然是一个重要的挑战，特别是在10年随访期间，瓣膜梯度的上升可能影响患者的长期生存率和生活质量。因此，未来需要更多的研究来优化瓣膜设计、选择合适的手术方式，并制定有效的干预策略，以提高TVR的长期效果。同时，临床医生在术前应充分评估患者的个体情况，选择最适合的瓣膜类型和尺寸，以最大程度地减少未来再干预的风险。此外，提高患者对术后护理和抗凝治疗的依从性，也有助于降低瓣膜感染等并发症的发生率，从而改善整体预后。