高剂量阿莫西林-铋钾-竞争性酸阻断剂疗法治疗幽门螺杆菌感染的有效性和安全性——一项初步研究

《Advances in Digestive Medicine》：The efficacy and safety of high-dose amoxicillin-bismuth-potassium competitive acid blocker therapy for Helicobacter pylori infection—A pilot study

14天高剂量铋剂-阿莫西林-PCAB（Bap）联合疗法对幽门螺杆菌根除及安全性研究显示，一线治疗根除率95.6%-100%，二线治疗100%，副作用率6.7%，依从性高。吸烟、饮酒、抗生素耐药性不影响疗效，但治疗依从性显著相关。该疗法简化了传统方案，值得进一步验证。

　　近年来，关于幽门螺杆菌（*Helicobacter pylori*，简称*H. pylori*）感染治疗的研究不断取得进展，其中抗生素耐药性的出现成为治疗效果下降的主要原因之一。特别是在一线治疗中，克拉霉素的耐药性逐渐上升，这使得传统的三联疗法面临挑战。然而，阿莫西林的耐药性仍然相对较低，这为开发新的治疗方案提供了可能性。本文探讨了一种新型的14天治疗方案——包含铋、高剂量阿莫西林和vonoprazan的三联疗法（Bap疗法），其在*H. pylori*感染的一线治疗和补救治疗中的应用效果及安全性。研究结果显示，这种疗法在不同治疗阶段均表现出较高的根除率，并且副作用较少，显示出其作为标准治疗方案的潜力。

*H. pylori*是一种重要的病原体，它能够定植于人类胃黏膜，影响全球超过一半的人口。其感染与慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌以及胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的发生密切相关。随着全球范围内抗生素耐药性的增加，*H. pylori*感染的治疗变得愈发复杂，给临床医生带来了巨大挑战。传统的三联疗法，通常由质子泵抑制剂（PPI）、阿莫西林和克拉霉素组成，其根除率近年来逐渐下降，尤其是在耐药性较高的地区。因此，寻找更有效、更安全的替代疗法成为研究的热点。

在当前的治疗指南中，如马斯特里赫特V/佛罗伦萨共识和美国胃肠病学会指南，建议对多次治疗失败的患者进行*H. pylori*培养和药敏试验，以制定个性化的治疗方案。然而，一项系统综述和荟萃分析显示，即使采用这种针对性治疗，平均治愈率也仅为72%。这表明，尽管个性化治疗在理论上具有优势，但在实际应用中仍存在局限性。为了进一步探索更有效的治疗策略，研究者们尝试了多种新型方案，包括基于vonoprazan的三联疗法。vonoprazan是一种新型的胃酸抑制剂，属于钾竞争性酸阻断剂（P-CAB），其作用机制是通过可逆地抑制H⁺/K⁺-ATP酶，从而达到强效的胃酸抑制效果。多项随机对照试验和非随机研究均表明，基于vonoprazan的7天三联疗法在一线治疗中优于基于PPI的三联疗法。此外，研究者还尝试了基于vonoprazan的补救治疗方案，用于治疗那些对常规治疗无效的患者。这些研究结果显示，某些患者在接受基于vonoprazan的治疗后，成功根除了*H. pylori*感染，而之前使用培养指导疗法的治疗方案未能达到预期效果。这表明，可能由于抗生素剂量不足或胃酸抑制不充分，导致治疗失败。

鉴于上述研究结果，研究者进一步将Bap疗法应用于一线和补救治疗，并在台湾的四家医院中进行了一项回顾性队列研究，时间跨度为2021年1月至2024年3月。研究对象为接受14天Bap疗法的*H. pylori*感染者，其中45人接受一线治疗，6人接受补救治疗。研究结果表明，一线治疗的根除率分别为95.6%（意向治疗分析）、97.7%（修改意向治疗分析）和100%（按方案分析），而补救治疗的根除率则为100%。此外，一线治疗的不良反应发生率为6.7%，而补救治疗则为0%。药物依从性方面，一线治疗的依从率为95.6%，补救治疗为100%。这些数据表明，Bap疗法在治疗*H. pylori*感染方面具有较高的疗效和安全性。

在研究过程中，研究人员通过标准化的评估方法对患者的治疗依从性进行了监测，并在治疗的第二周要求患者返回评估药物使用情况和不良反应。治疗结束后至少4周，通过内镜检查、组织学分析和快速尿素酶试验，或者使用¹³C-尿素呼气试验来评估*H. pylori*的根除情况。值得注意的是，研究还发现，患者的依从性与治疗效果密切相关。在修改意向治疗分析中，依从性良好的患者根除率为100%，而依从性差的患者根除率仅为50%（p=0.040），显示出依从性对治疗成功的重要性。然而，其他因素如吸烟、饮酒、咖啡和茶的摄入，以及克拉霉素、甲硝唑和四环素的耐药性并未对根除率产生显著影响。

此外，研究还探讨了Bap疗法在不同人群中的适用性。结果显示，无论是年轻患者还是老年患者，无论是男性还是女性，该疗法均表现出良好的耐受性和较高的根除率。在所有纳入研究的患者中，仅有2人因严重不良反应而停药，其中一人因严重恶心和呕吐，另一人因皮肤过敏反应。这表明，虽然Bap疗法可能引起某些不良反应，但其总体安全性较高，且不良反应的发生率较低。同时，研究还指出，阿莫西林的高剂量使用是提高根除率的关键因素之一，而低剂量阿莫西林与PPI的联合治疗在某些地区（如美国）的根除率较低，这可能与PPI的药效、患者代谢差异以及饮食习惯等因素有关。

在讨论部分，研究者指出，尽管Bap疗法在一线和补救治疗中均表现出良好的效果，但其应用仍面临一些挑战。例如，Bap疗法的药物依从性虽然较高，但其治疗方案的复杂性仍然可能影响患者的长期坚持。此外，虽然该疗法在台湾的试验中表现出良好的耐受性和根除率，但在其他地区可能需要进一步验证其效果。研究还提到，随着抗生素耐药性的增加，传统的四联疗法（含铋剂）的使用受到限制，因为其不良反应发生率较高（47%–67%），这可能导致患者依从性下降。相比之下，Bap疗法作为一种单抗生素方案，具有更简单的用药方式和较低的不良反应发生率，这可能有助于提高患者的依从性。

值得注意的是，研究还指出，不同地区对高剂量阿莫西林与PPI联合治疗的效果存在差异。例如，在台湾，该疗法的根除率较高，而在美国则相对较低。这种差异可能与PPI的药效、患者个体差异以及饮食中酸性食物的摄入量有关。因此，研究者认为，未来需要更多的前瞻性研究来验证不同剂量和疗程的疗效，并进一步探索影响治疗效果的因素。

综上所述，Bap疗法作为一种新型的*H. pylori*治疗方案，显示出在提高根除率和减少不良反应方面的潜力。尽管其在某些方面仍存在局限性，如依从性问题和地区差异，但其在台湾的试验结果表明，它可能成为*H. pylori*感染治疗的一种有效和安全的替代方案。未来的研究需要进一步验证该疗法在不同地区的适用性，并探索其在更广泛人群中的治疗效果。同时，研究还强调了药物依从性在治疗成功中的关键作用，提示临床医生在治疗过程中应更加关注患者的用药依从性，以提高治疗效果。此外，研究还指出，随着新型药物的不断出现，如vonoprazan，未来可能需要重新评估传统治疗方案的适用性，并探索更加个性化的治疗策略。