在接受纳武利尤单抗联合化疗后进行转换手术的胃癌患者中，免疫相关不良事件的发生率出乎意料地高

《Annals of Gastroenterological Surgery》：Unexpectedly High Incidence of Immune-Related Adverse Events in Gastric Cancer Patients Who Received Conversion Surgery After Nivolumab-Including Chemotherapy

胃癌患者接受尼沃单抗联合化疗后进行转化手术的免疫相关不良事件（irAEs）发生率及时间分布研究。纳入36例可切除但存在远处转移或淋巴结转移的胃癌患者，结果显示33.3%患者出现irAEs，其中50%于化疗期间发生，16.7%术后出现，严重irAEs（III-IV级）占比16.7%。irAEs发生率高于既往研究，且术后严重事件比例显著升高，提示围手术期需加强监测。

　　免疫治疗在癌症治疗领域中扮演着越来越重要的角色，尤其是针对晚期胃癌和胃食管交界部腺癌（EGJ癌）的治疗策略。近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用显著改善了这些患者的整体生存率，尤其是在联合化疗的情况下。然而，随着免疫治疗的普及，与之相关的免疫相关不良事件（irAEs）也逐渐引起关注。irAEs是一种由免疫系统过度激活引起的并发症，可能影响多个器官系统，包括皮肤、内分泌系统、肝脏、神经系统等。这些事件不仅增加了治疗的复杂性，还可能对术前、术中及术后管理造成挑战，尤其是在接受转换手术（conversion surgery）的患者中。

本研究探讨了在胃癌或胃食管交界部腺癌患者中，接受含尼伏单抗（nivolumab）的化疗后进行转换手术的患者群体中，irAEs的发生情况。研究对象为36名患者，他们在接受含尼伏单抗的化疗后，通过诊断性腹腔镜检查确认肿瘤可切除性，并最终接受了手术治疗。这些患者中，有12人（占33.3%）出现了irAEs，其中部分发生在化疗期间，部分出现在术前等待期，还有部分发生在术后。irAEs的严重程度也存在差异，其中3级和4级事件共出现在6名患者中（占16.7%），表明这类不良事件在围手术期具有一定的临床重要性。

值得注意的是，尽管医学肿瘤科医生对irAEs的识别和管理相对熟悉，但外科医生往往缺乏相关经验。因此，围手术期的irAEs可能被忽视或误判，这可能导致治疗延误或不良后果。例如，有患者在术后第五天因意识障碍和癫痫发作被诊断为irAEs相关的脑炎，而另一名患者在术后第六天因全身性疲劳被发现存在低钠血症、低皮质醇水平以及甲状腺激素水平下降，最终被诊断为垂体功能减退。这些案例表明，即使在没有明显症状的情况下，irAEs也可能在围手术期发生，并对患者的术后恢复产生影响。

在本研究中，最常见的irAEs是皮疹，共发生于6名患者，其次是甲状腺炎、1型糖尿病、肾上腺功能不全、肝炎、天疱疮和脑炎。其中，3级或4级事件占33.3%，说明这些不良事件具有一定的临床风险，需要引起高度重视。尽管大多数irAEs可以通过糖皮质激素或激素替代治疗进行管理，但部分事件可能需要更积极的干预措施。此外，由于观察时间相对较短，无法完全排除延迟或长期的不良反应，因此建议在整个围手术期对内分泌和肝功能进行常规监测。

此外，研究还发现，irAEs的发生与术后并发症并无直接关联。然而，irAEs的出现可能提示患者对免疫治疗的反应较强，可能意味着免疫系统已被激活，从而对肿瘤产生了更好的控制效果。但这一现象并未在病理学上得到明确支持，例如，接受irAEs的患者中，病理完全缓解（pCR）和显著病理缓解（MPR）的比例并未显著提高。这可能与研究样本量较小有关，也可能是因为转换手术仅适用于对系统治疗反应良好的患者，从而导致整体病理缓解率较高，而irAEs与病理缓解之间的相关性未能被充分体现。

研究还指出，手术本身可能通过引发炎症反应，进一步增强免疫系统的激活，从而增加irAEs的发生风险。例如，手术期间的应激反应可能导致免疫系统在术后出现异常反应，如肾上腺功能不全、甲状腺炎或神经系统相关不良事件。因此，围手术期的管理不仅需要关注手术本身的风险，还需要警惕免疫治疗可能引发的系统性反应。

本研究的局限性包括其回顾性、单中心设计以及样本量相对较小，这可能影响结论的广泛适用性。此外，含尼伏单抗的化疗疗程和转换手术的时间点并非统一定义，这也可能对研究结果的解读产生一定影响。因此，未来需要更大规模、多中心的前瞻性研究来进一步验证这些发现，并探索更有效的irAEs预防和管理策略。

总的来说，本研究强调了在胃癌或胃食管交界部腺癌患者接受含尼伏单抗的免疫治疗后，进行转换手术时irAEs的风险不容忽视。外科医生在围手术期应保持高度警惕，关注可能出现的免疫相关不良事件，并与医学肿瘤科医生密切合作，确保患者在手术前后得到全面的管理和支持。此外，常规的内分泌和肝功能检查以及对术后异常症状的及时识别，对于预防和减少irAEs带来的潜在风险至关重要。随着免疫治疗在胃癌治疗中的应用不断扩展，进一步研究irAEs的机制和管理策略，将有助于提高患者的整体治疗安全性和疗效。