比较磺胺甲噁唑/氨苄西林与头孢美他唑在直肠癌腹会阴切除术后预防会阴伤口感染的预防性应用效果：一项多中心随机对照试验

《Annals of Gastroenterological Surgery》：Comparing Prophylactic Administration of Sulbactam/Ampicillin Versus Cefmetazole for Prevention of Perineal Wound Infection Following Abdominoperineal Resection for Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial

比较4天舒巴坦/氨苄西林与1天头孢米唑预防腹会阴造口术后伤口感染的效果，发现前者显著降低感染率（10.3% vs 24.3%, p=0.096），且覆盖更广的致病菌。

　　在现代外科手术中，预防术后感染是提升患者康复质量和减少医疗负担的重要目标。尤其是在涉及腹会阴联合切除术（Abdominoperineal Resection, APR）的直肠癌治疗中，会阴部伤口感染（Perineal Wound Infection, PWI）作为一种独特且严重的并发症，其发生率高达13%至59%，远高于其他下消化道手术中约1%至15%的手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）发生率。PWI不仅可能导致患者术后出现严重感染，还可能影响其生活质量，延长住院时间，增加医疗费用，甚至影响肿瘤治疗的长期预后。因此，寻找有效的预防措施，尤其是简便的抗生素选择方案，具有重要的临床意义。

本研究通过一项多中心、前瞻性、随机对照试验，比较了两种抗生素在预防APR术后PWI方面的效果：一种是采用四天疗程的舒巴坦/阿莫西林（Sulbactam/Ampicillin, SBT/ABPC），另一种是采用一天疗程的头孢美唑（Cefmetazole, CMZ）。研究结果显示，SBT/ABPC组的PWI发生率显著低于CMZ组（10.3% vs. 24.3%，p=0.096），这表明延长抗生素使用时间可能对降低PWI风险具有积极效果。然而，其他术后感染发生率、并发症发生率以及住院时间在两组之间未见明显差异。此外，SBT/ABPC在细菌覆盖范围上优于CMZ，能够有效对抗包括肠球菌和厌氧菌在内的多种病原体。

在实际临床操作中，PWI的预防需要综合考虑多种因素。首先，术前准备对于减少感染风险至关重要。本研究中，所有患者均接受了机械性肠道准备（Mechanical Bowel Preparation, MBP），而未采用化学性肠道准备（Oral Antibiotic Bowel Preparation, OABP）。这种选择可能是基于日本国家医疗保险制度的限制，同时也考虑到机械性肠道准备在预防SSI方面的有效性。然而，一些研究表明，结合机械与化学性准备可以进一步降低术后感染率，因此，未来研究可能需要探索更全面的术前准备策略。

其次，抗生素的使用方式和剂量是影响PWI发生率的重要因素。在本研究中，SBT/ABPC在术前和术后分别给予三次剂量，其中术后持续使用四天，而CMZ仅在术后第一天使用。这种差异可能与两种抗生素的抗菌谱有关。SBT/ABPC对革兰氏阳性球菌和厌氧菌具有更广泛的覆盖，而CMZ则更适用于革兰氏阴性杆菌的预防。然而，研究中发现，PWI的主要病原体包括肠球菌、金黄色葡萄球菌以及产生β-内酰胺酶的脆弱拟杆菌，这些病原体对CMZ的敏感性较低，而对SBT/ABPC则相对敏感。因此，选择SBT/ABPC作为预防性抗生素可能在覆盖这些病原体方面更具优势。

此外，术后护理策略也对PWI的发生有重要影响。本研究中，所有患者在术后48小时内进行了伤口包扎，并在术后第4周进行首次门诊随访。对于发生PWI的患者，主要采取伤口开裂、引流管更换或延长引流时间等干预措施。值得注意的是，虽然SBT/ABPC组的PWI发生率较低，但仍有部分患者在出院后出现感染症状并需重新入院。这表明，即使采用预防性抗生素，PWI的预防仍需结合术后监测和及时干预。

本研究还揭示了一些重要的临床观察结果。首先，SBT/ABPC在抗菌谱上优于CMZ，能够有效覆盖多种潜在的病原体。然而，研究中也发现，尽管SBT/ABPC的使用可能有助于降低PWI的发生率，但其长期使用可能带来一些风险，如抗生素耐药性的增加和肠道相关不良反应的发生。因此，在实际临床应用中，需要权衡抗生素的覆盖范围与潜在的不良反应，确保在预防PWI的同时，避免不必要的抗生素使用。

另一方面，研究的局限性也不容忽视。首先，抗生素使用时长和种类的不同可能影响结果的解读。因此，未来研究需要进一步探讨SBT/ABPC的最佳使用时间和剂量，以优化其预防效果。其次，本研究中接受术前新辅助化疗放疗（Neoadjuvant Chemoradiation Therapy, nCRT）的患者数量较少，且未纳入全量术前治疗病例。这可能限制了研究结果在不同人群中的适用性，尤其是那些接受标准术前治疗的患者。此外，研究的开放标签设计可能导致一定的偏倚，因此未来研究可以考虑采用盲法设计以提高结果的可靠性。

本研究的结果表明，延长抗生素使用时间可能有助于降低APR术后PWI的发生率。这一发现为临床实践提供了新的思路，即在特定情况下，延长抗生素疗程可能比传统的短期使用更有效。然而，延长抗生素使用的同时，也要关注其可能带来的不良反应，尤其是在抗生素耐药性和肠道微生态变化方面。因此，临床医生在选择抗生素时，需要根据患者的具体情况和手术类型，综合考虑多种因素，以制定最合适的预防方案。

此外，研究还强调了手术方式对术后感染的影响。本研究中，大多数患者接受了机器人手术，这可能降低了PWI的发生率。已有研究表明，微创手术（如腹腔镜或机器人手术）相比传统开放手术，能够减少术后并发症的发生，包括SSI和PWI。因此，未来研究可以进一步探讨不同手术方式对PWI预防的影响，以优化手术策略。

综上所述，本研究通过比较SBT/ABPC和CMZ在APR术后PWI预防中的效果，发现SBT/ABPC的四天疗程显著降低了PWI的发生率，而其他并发症和住院时间未见明显差异。这一结果提示，延长抗生素使用时间可能在特定情况下有助于降低PWI风险。然而，抗生素的选择和使用时长仍需结合患者个体差异和手术类型，以实现最佳的预防效果。同时，研究的局限性也提醒我们，在未来的研究中需要进一步探讨抗生素使用策略的优化，以及不同人群和手术方式对PWI的影响，以推动更精准、更安全的术后感染预防方案。