扁桃体切除术后出血的国际处理差异：一项针对儿科耳鼻喉科医生的调查研究

《World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery》：International Practice Variation in Post-Tonsillectomy Hemorrhage: A Survey Study of Pediatric Otolaryngologists

全球儿童扁桃体切除术术后出血（PTB）管理存在显著差异。调查显示，58.3%的医生在活动性出血时选择手术干预，而21.2%仅对特定指标患者实施23小时观察。仅47.7%的机构有正式的PTB监测程序，且出血定义、观察标准及手术指征的国际共识尚未形成。

　　术后扁桃体切除术（PTB）是儿科手术中一个重要的并发症，其管理在手术室内外尚未形成统一标准。本研究通过一项横断面调查，收集了来自22个国家的儿科耳鼻喉科医生的实践情况，旨在揭示国际间对PTB管理的共同点与差异。研究结果表明，尽管全球范围内PTB的发生率较低，但其管理策略存在显著差异，影响了患者的安全和医疗资源的合理利用。理解这些差异不仅有助于制定更全面的临床实践指南，还可能为未来的医学研究和政策制定提供重要依据。

PTB通常被定义为术后出现的任何出血，无论是否需要住院治疗。研究中发现，49.2%的医生将任何住院就诊的出血视为PTB，而36.4%则认为家长报告的出血情况也属于PTB的范畴。此外，还有部分医生将需要住院或23小时观察的出血视为PTB的标志，以及需要手术干预的出血。这种对PTB的定义差异反映了不同地区对出血严重程度和处理方式的不同理解。例如，22%的医生认为只有需要手术处理的出血才属于PTB，而49.2%的医生则认为只要出现住院情况的出血即可视为PTB。这种定义的不一致，导致在比较不同医疗机构的数据时面临挑战，同时也影响了对PTB风险的准确评估。

在PTB的管理方面，大多数医生倾向于在出现活动性出血时采取手术干预。研究结果显示，58.3%的医生会将有活动性出血的患者送往手术室进行处理，而仅有2.3%的医生认为所有活动性出血都需要手术。这表明在某些情况下，医生可能更倾向于非手术处理，如使用静脉输液、直接加压、含血管收缩剂的敷料、吸除血块等方法。这些方法在急诊科或手术室外被广泛使用，但其效果和安全性仍需进一步验证。值得注意的是，12.5%的医生表示他们会常规使用抗纤溶药物，如氨甲环酸，以预防PTB的发生。而另一部分医生（13.4%）则会在特定患者群体中使用这些药物，包括有出血倾向的患者、重复出血的患者或有出血性疾病的患者。

在术后观察方面，57.3%的医生表示所有PTB患者都需要接受23小时的观察，而21.2%的医生则仅对部分患者进行观察。这种差异可能与不同地区的医疗资源、患者年龄、出血严重程度以及患者是否配合治疗等因素有关。例如，22%的医生认为出血严重程度是决定是否进行手术干预的关键因素，而56.1%的医生则认为出血持续时间是重要的考量因素。此外，有12.1%的医生认为患者居住地距离医院的远近也会影响是否需要观察。因此，对于不同患者群体的管理策略可能有所不同，特别是在年轻儿童和年长儿童之间，医生可能对是否需要住院观察存在不同的判断。

在监测PTB方面，研究发现只有47.7%的医生表示其所在机构或实践中存在正式的监测程序。这些监测程序包括定期向医院的月度病死率会议提交PTB数据、参与国家层面的术后并发症注册系统，以及通过电话随访跟踪患者术后情况。尽管这些措施有助于提高对PTB的监测能力，但其实施的频率和效果在不同地区之间仍存在差异。例如，59.6%的医生知道其医院的PTB发生率，但这一发生率在不同医院之间差异较大，从0.0%到2.0%不等。同样，75.5%的医生了解其医院的二次出血发生率，但这一数据也因医院而异，范围从0.5%到10.0%。这种监测的不一致可能使得各医院之间的比较变得困难，同时也影响了对PTB风险的准确评估。

PTB的管理策略还受到多种因素的影响，包括患者的年龄、出血严重程度、术后并发症、医疗资源的可及性等。例如，有研究表明，年龄小于3岁的儿童由于血容量较小，即使出血量不大，也可能对健康造成较大影响。因此，这些儿童通常需要更严格的监测和观察。此外，术后出现神经并发症的患者也可能需要住院观察，以防止再次出血或其他严重后果。这些因素使得医生在决定是否需要手术干预时面临更多挑战，同时也增加了对患者安全的关注。

在手术技术方面，本研究发现，55.3%的医生倾向于使用内囊切除术（ICT），而20.5%的医生则将其作为主要技术，34.8%的医生则认为ICT与外囊切除术（ECT）的使用频率相当。ICT的使用在某些地区逐渐增加，可能与其降低术后出血、减少住院率以及降低其他并发症的发生率有关。然而，目前尚无明确的临床指南推荐ICT作为首选技术，因此需要进一步研究以确定其在治疗睡眠呼吸障碍（SDB）和反复急性扁桃体炎方面的长期效果。此外，研究还发现，ICT与ECT在术后出血发生率上存在差异，ICT的PTB发生率较低，仅为1.7%，而ECT的PTB发生率较高，为4.1%。这一差异可能与扁桃体区域的解剖结构有关，包括内囊区域血管的直径较小，使得出血风险相对较低。

尽管ICT在某些地区显示出较好的效果，但其推广仍面临挑战。例如，在一些医疗资源有限的地区，可能缺乏必要的设备和技术支持，使得ICT的实施变得困难。此外，不同地区的医疗实践和患者需求也存在差异，这可能影响ICT的普及程度。因此，未来的研究需要进一步探讨ICT在不同地区是否适用，以及如何优化其实施流程，以提高术后管理的效果。

在PTB的处理过程中，医生还面临一些实际问题，例如如何判断出血是否需要手术干预，以及如何在手术室外进行有效的止血。一些医生认为，即使出血量不大，只要患者出现血块或血流，就需要进行观察或手术处理。然而，也有医生认为，只要患者能够保持稳定，且出血不严重，就可以采取非手术措施进行管理。这种判断的差异可能与医生的经验、患者的个体情况以及医疗资源的可及性有关。因此，建立统一的临床决策标准对于提高PTB管理的规范性和一致性至关重要。

此外，PTB的管理还涉及一些新兴技术，如雾化吸入氨甲环酸（TXA）。研究表明，TXA在手术室外的使用可能有助于减少出血量，降低再次出血的风险。然而，TXA的使用仍存在争议，部分医生认为其在某些情况下可能无效，或者可能增加患者的不适。因此，未来的研究需要进一步验证TXA在不同情况下的效果，并探讨其在不同地区的适用性。

总体而言，PTB的管理在全球范围内存在显著差异，这可能与不同地区的医疗资源、患者群体、医生经验和临床指南的更新有关。为了提高术后管理的效果，需要建立更统一的临床实践指南，以确保所有医生都能按照相同的标准进行操作。此外，还需要进一步研究PTB的预防措施，例如通过早期随访和术后电话回访，提高患者对出血风险的认知，并促进早期干预。这些措施可能在某些地区实施得较好，而在其他地区则可能面临资源不足或执行不力的问题。

最后，本研究也指出了其局限性。例如，部分国家的医生参与度较低，特别是南美洲和非洲，这可能影响研究结果的全面性和代表性。此外，由于部分医疗机构缺乏正式的监测程序，医生在回忆PTB发生率时可能存在偏差，从而影响数据的准确性。因此，未来的研究需要进一步优化调查方法，提高数据的完整性和可靠性，以更好地反映全球范围内的PTB管理现状。通过这些努力，有望为未来的临床实践提供更科学的依据，从而提高儿科患者的治疗效果和生活质量。