被忽视的心脏结节病：不明原因室性心动过速与颤动的诊断差距与临床意义

《JACC: Advances》：Overlooked and Underdiagnosed: Cardiac Sarcoidosis and Unexplained Ventricular Tachycardia and Fibrillation

本研究针对心脏结节病（CS）在不明原因室性心动过速/心室颤动（VT/VF）患者中存在显著诊断不足的问题，通过回顾性队列分析发现仅26.5%患者接受指南推荐评估，最终CS诊断率仅1.4%，远低于预期17%-28%，揭示了临床实践与指南间的重大差距，为改进高危患者诊疗路径提供关键依据。

　　

当患者因不明原因的室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）就诊时，临床医生往往聚焦于常见病因的排查，却可能忽略了一个隐匿却致命的可能性——心脏结节病（Cardiac Sarcoidosis, CS）。这种多系统肉芽肿性疾病虽然临床显性表现仅占结节病患者的5%，但尸检研究发现心肌受累比例高达20%-60%，更是结节病相关死亡的首要原因。更令人警觉的是，既往研究提示在不明原因VT/VF患者中，潜在CS的患病率可能高达17%至28%。然而，当前的诊断现实却与这一高风险形成了鲜明对比。

近期发表在《JACC: Advances》上的一项研究，题为《被忽视和诊断不足：心脏结节病与不明原因的室性心动过速和颤动》，由爱荷华大学医院和诊所心血管医学部的Aaron A. Sifuentes等学者完成，旨在揭示这一严峻的临床挑战。研究人员质疑：尽管指南明确推荐，但在真实世界中，有多少不明原因VT/VF患者真正接受了规范的CS评估？答案可能远超乎我们的想象。

为了回答这个关键问题，研究团队进行了一项大规模回顾性队列研究。他们利用TriNetX全球健康研究网络这一覆盖全球90多个医疗机构的联邦化健康数据平台，检索了2010年至2025年间56个医疗机构的电子健康记录。研究纳入了732名年龄≥18岁、诊断为不明原因VT/VF并在30天内植入植入式心律转复除颤器（ICD）的患者，同时排除了已知患有结节病、心肌梗死、缺血性心脏病、心肌病等多种明确可能导致VT/VF的其他疾病患者。研究主要观察指标是这些患者接受指南推荐的CS诊断检查的比例，包括心脏磁共振成像（cMRI）、心脏正电子发射断层扫描（PET）、胸部计算机断层扫描（CT）和心肌活检。次要结局是随访期间CS的诊断率。统计分析采用描述性方法，计算连续变量的均值±标准差或中位数（四分位距），分类变量的计数和百分比，并使用Wilson评分法计算95%置信区间（CI）。

研究结果

基线特征：最终纳入的732名患者平均年龄为53±19岁，男性占61%，白人占73%，非裔美国人占8%。患者来自美国不同地区，其中东北部占37%，南部占31%，西部占16%，中西部占13%。合并症方面，44%患有原发性高血压，37%有房颤或房扑，34%有室性早搏，17%有高度房室传导阻滞。

诊断检查实施情况：结果令人震惊。在平均随访827天（IQR: 0-1,167天）期间，仅有19.9%（146人）的患者接受了cMRI检查，2.3%（17人）接受了心脏PET，7.4%（54人）接受了胸部CT，而接受心肌活检的患者不足10人（≤1.4%）。总体而言，只有26.5%（194人）的患者接受了至少一项上述高级检查（cMRI、PET、活检或胸部CT）。

心脏结节病诊断率：最终被诊断为结节病的患者同样不足10人（≤1.4%，95% CI: 0.74%-2.50%），这一数字远低于文献报道的在此类人群中17%-28%的预期患病率。

亚组分析：研究人员还比较了接受至少一项诊断检查的171名患者与未接受任何检查的557名患者的特征。两组在性别、大多数种族和地区分布上无显著差异，但接受检查的患者平均年龄更轻（51岁 vs 53岁，P<0.001），患有2型糖尿病的比例更高（19% vs 11%，P=0.011）。

讨论与结论

本研究揭示了临床实践中的一个严峻现实：对于不明原因VT/VF这一CS的高危人群，指南推荐的诊断评估被严重低估。高达73.5%的患者未接受任何关键的CS筛查，导致最终诊断率（1.4%）与预期患病率（17%-28%）之间存在巨大差距。这种“诊断鸿沟”并非源于认知空白，而是受到多种因素制约。cMRI和PET等先进影像技术价格昂贵且并非随处可用，尤其在资源有限地区。此外，cMRI通常在ICD植入后6周内属相对禁忌。心肌活检虽是金标准，但因有创性和风险（尽管在电压图引导下敏感性可提升至40%-50%），常留作影像学结果不确定时的最后手段。临床工作的繁忙也可能导致诊断步骤被搁置。同时，CS症状（如晕厥、心悸、传导异常）的非特异性，易被归因于更常见的疾病。当心脏表现是结节病的唯一征象时，诊断更易被忽略。

未能及时诊断CS的后果十分严重，患者面临致命性心律失常、进展性心力衰竭和心源性猝死的高风险。有研究指出，心源性猝死（包括致命性和中止性）约占CS表现的11%-14%。而早期免疫抑制治疗可能改善VT和左心室功能，凸显了对不明原因VT/VF患者保持CS高度怀疑的重要性。

本研究的主要优势在于利用了大型、地理多样化的真实世界数据库，增强了结果的普遍性。然而，其回顾性设计和依赖编码数据的准确性可能引入偏倚。TriNetX为保护隐私对小样本进行四舍五入（如<10），以及缺乏患者层面临床细节来验证诊断方法，也是重要局限。

综上所述，这项研究明确指出了在不明原因VT/VF患者中CS的诊断严重不足，强调了提升临床医生意识、克服实践障碍、促进指南依从的紧迫性。弥补这一诊断差距对于改善这类高危患者的预后至关重要，未来需要进一步探索阻碍指南落实的因素并制定改进策略。