HIV感染者心房颤动的种族差异研究：传统与HIV特异性危险因素分析

《JACC: Advances》：Traditional and HIV-Specific Risk Factors Associated With Atrial Fibrillation Among Underrepresented Minority Groups With HIV

本研究针对HIV感染 underrepresented racial and ethnic minority groups (UREGs) 人群非瓣膜性房颤/房扑(NVAF)研究不足的问题，通过PATHWAYS队列的10,945名患者数据分析，发现年龄、糖尿病、心衰、严重肾病及含蛋白酶抑制剂(PI)/整合酶链转移抑制剂(INSTI)的抗逆转录病毒疗法(ART)与NVAF发生独立相关，且符合CHA2DS2-VASc评分标准的患者仅44.2%接受口服抗凝药(OAC)，为HIV心血管并发症管理提供重要循证依据。

　　

随着抗逆转录病毒疗法(antiretroviral therapy, ART)的普及，HIV感染已转变为可管理的慢性疾病，但随之而来的是艾滋病病毒感染者(people living with HIV, PLWH)心血管疾病风险显著增加。研究表明，PLWH发生心肌梗死、缺血性卒中、心力衰竭和心房颤动的风险比非感染者高出1.5-2倍，这种风险增加与持续的免疫失调和慢性炎症密切相关。

在心律失常中，非瓣膜性心房颤动和心房扑动(nonvalvular atrial fibrillation/atrial flutter, NVAF)是全球范围内最常见的心律失常之一，与医疗资源使用增加、医疗成本上升以及死亡风险增加密切相关。然而，针对 underrepresented racial and ethnic minority groups (UREGs) HIV感染者的NVAF研究却十分有限。这些人群在真实世界研究和随机临床试验中的代表性不足，但同时又面临着更高的卒中风险，这使得了解他们中NVAF的发病率和相关因素变得尤为重要。

在此背景下，Elizabeth A. Kobe等研究人员在《JACC: Advances》上发表了这项重要研究，旨在描述UREGs HIV感染者中NVAF的发病率，识别相关因素，并描述口服抗凝药(oral anticoagulation, OAC)的使用模式。

研究人员采用回顾性队列研究设计，利用PATHWAYS研究(Pathways to Cardiovascular Disease Prevention and Impact of Specialty Referral in Underrepresented Racial and Ethnic Minorities with HIV)的数据，该研究收集了美国南部多家医疗机构的电子健康记录(electronic health record, EHR)数据。研究纳入了2015-2019年间确诊HIV的UREGs成人患者，排除了瓣膜性心脏病患者。主要结局是 incident NVAF（新发NVAF），基于国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)代码确定。研究人员使用Cox回归分析考察了心血管和HIV特异性危险因素与NVAF的独立关联，并检查了适当的OAC使用情况。

研究结果显示，在2015-2019年间，共有11,066名UREGs HIV感染者符合入组标准，其中10,945名基线时无NVAF。患者平均年龄44岁，67.2%为男性，94.4%为黑人，8.5%为西班牙裔。平均随访3.4年，63.4%接受ART治疗。

NVAF发病率与累积发生率

研究发现NVAF发病率为每1000人年4.54例，HIV诊断后1年和5年的累积发生率分别为0.48%和2.16%。这一发病率与同龄人群无论HIV状态或种族/民族的发病率相当，表明在这个相对年轻的队列中，NVAF负担已经显现。

与NVAF相关的危险因素

单变量分析显示，多种因素与 incident NVAF相关。在多变量分析中，年龄(每增加5岁，HR=1.37)、糖尿病(HR=1.51)、心力衰竭(HR=5.83)、严重肾脏疾病(HR=1.89)以及包含蛋白酶抑制剂(protease inhibitor, PI)(HR=1.43)或整合酶链转移抑制剂(integrase strand transfer inhibitor, INSTI)(HR=1.41)的ART方案与NVAF独立相关。

值得注意的是，包含PI或INSTI的ART方案与NVAF的关联是一个重要发现。PI和INSTI此前已被证明与多种心血管和代谢疾病相关，可能通过慢性炎症、免疫重建、脂肪营养不良等机制发挥作用。特别是INSTI类药物与体重增加、高血压和血脂异常有关，这些都可能间接增加NVAF风险。

口服抗凝药使用情况

在121例基线NVAF和171例 incident NVAF患者中，仅分别有51例和78例符合CHA₂DS₂-VASc评分的OAC处方标准。在这些符合标准的患者中，仅44.2%接受了任何抗凝处方，华法林(23.3%)和Xa因子抑制剂(factor Xa inhibitor, FXaI)(23.3%)的使用率相当。在FXaI中，阿哌沙班(apixaban)是主要处方药，占所有患者的21.7%。

这一发现特别值得关注，因为Black和Hispanic的NVAF患者本身就有较高的卒中风险，但OAC使用率却明显低于一般人群的报告。可能的原因包括药物相互作用问题（特别是ART与OAC之间的相互作用）、医疗可及性障碍以及 pharmacoequity（药物公平性）问题。

讨论与意义

这项研究是首个专门评估UREGs HIV感染者中NVAF发病率的研究，填补了重要空白。研究发现，传统危险因素和HIV特异性因素（特别是某些ART方案）都与 incident NVAF相关。更重要的是，研究发现这个高风险人群中适当的OAC处方率很低。

研究的临床意义在于强调了需要更加关注PLWH，特别是UREGs人群的心血管健康管理。对于使用PI或INSTI类药物的患者，可能需要更密切的心律监测。同时，医疗提供者需要意识到这个人群中OAC处方不足的问题，并积极解决可能存在的药物相互作用和获取障碍。

然而，研究也存在一些局限性，包括缺乏HIV阴性白人对照组、相对年轻的研究人群、基于EHR的数据可能存在的编码错误、无法捕捉医疗系统外的处方信息等。此外，由于符合OAC标准的患者数量有限，无法进行多变量分析来考察与接受抗凝治疗相关的因素。

结论

本研究证实，在UREGs HIV感染者中，传统危险因素和HIV特异性因素（包括PI和INSTI的使用）都与 incident NVAF相关。此外，这个高风险人群中适当的OAC处方率很低。这些发现强调了需要进一步研究ART增加NVAF风险的机制，导致抗凝处方不公平的差异，以及抗凝治疗是否能改善这个高风险人群的预后。

该研究为HIV心血管并发症的管理提供了重要见解，特别是在服务不足的少数民族人群中的管理策略。未来的研究应该探索针对PLWH的替代风险计算器，以及改善这个人群指南指导的NVAF管理结果的干预措施。