6小时尿肌酐清除率作为SOFA评分中肾脏功能指标的评估：一项观察性队列研究

《Journal of Intensive Medicine》：Evaluation of 6-hour urine creatinine clearance as the kidney component in the SOFA score: An observational cohort study

本研究为单中心前瞻性观察性研究，纳入200例重症监护病房患者，评估基于6小时尿收集的肌酐清除率（CrCl6h）对ICU及90天预后的预测价值。结果显示，CrCl6h和修改后的SOFA评分（SOFA_CrCl）的AUROC显著高于原SOFA评分及血清肌酐（Scr），尤其在ICU死亡预测中表现更优（P<0.05）。结论指出，CrCl6h分类可有效提升SOFA评分的预后预测能力。

　　这项研究探讨了尿液肌酐清除率（CrCl）在重症监护病房（ICU）中作为预测死亡率指标的有效性，并评估了其是否可以替代传统的血清肌酐（Scr）和尿量（UO）来改进Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）评分系统。SOFA评分系统最初是为了反映脓毒症患者的器官衰竭情况而设计的，如今已被广泛应用于ICU中以评估病情严重程度和预后。然而，随着临床实践的不断发展，有研究建议对SOFA评分系统进行更新，以更好地适应当前的医疗环境和患者状况。

研究团队指出，SOFA评分中的肾脏部分主要依赖于Scr水平和24小时尿量，但这些指标在某些情况下可能无法准确反映肾功能的变化。例如，Scr在急性肾损伤（AKI）评估中存在局限性，因为其变化往往受到非肾因素的影响，同时无法完全体现肾脏的储备能力。相比之下，尿液肌酐清除率（CrCl）被认为是一个更可靠的替代指标，因为它能够更直接地反映肾小球滤过率（GFR）的变化。然而，目前的研究中，CrCl的测量通常需要24小时尿液收集，这在临床实践中可能较为繁琐，影响其应用的便利性。

本研究采用了一种创新的方法，即在患者入院后的前五天内，每天进行6小时的尿液收集（CrCl?h），以计算CrCl值。这种方法不仅在时间上更加高效，而且在实际操作中更为便捷，因为可以在单次护理人员的工作时间内完成收集。研究将CrCl值分为五个等级，参考了Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）慢性肾病（CKD）的分类标准。尽管大多数患者属于AKI而非CKD，但这种分类方式在研究中被采用，因为它与SOFA评分系统中用于评估重症相关肾功能障碍的五级分类方法一致。

研究结果显示，CrCl?h在预测ICU和90天死亡率方面优于Scr和尿量。具体而言，在入院后的第三天，CrCl?h的预测能力（以AUROC值衡量）显著高于Scr，分别为0.821 vs. 0.730（P=0.003）和0.760 vs. 0.660（P=0.002）。同时，基于CrCl?h的改良SOFA评分（SOFA?h）在预测死亡率方面也表现出比原始SOFA评分更高的准确性，尤其是在第三天，其AUROC值分别为0.791 vs. 0.706（P=0.046）和0.741 vs. 0.655（P=0.007）。这些结果表明，将CrCl?h作为SOFA评分中的肾脏部分，能够显著提升其对死亡率的预测能力。

此外，研究还比较了不同时间点的Scr、CrCl?h和SOFA评分的预测效果。在ICU死亡率方面，CrCl?h的预测能力在入院后的第1天到第5天均优于Scr，其中在第1、2、3天的差异具有统计学意义。对于90天死亡率，CrCl?h的预测能力在所有时间点均优于Scr，且差异显著。相比之下，Scr与尿量（UO??h）在预测能力上并没有明显差异。这表明，在某些情况下，Scr可能无法准确反映肾功能的变化，而CrCl?h则能够提供更可靠的信息。

研究还指出，尽管CrCl的测量在某些情况下可能并不完全准确，但即使是一个看似微小的变化，也可能对预后产生显著影响。例如，CrCl?h在几乎所有时间点上都与死亡率显著相关，其比值（odds ratio）在0.97–0.98之间。这表明，CrCl?h虽然不能完全等同于GFR，但其在临床中的应用价值仍然显著。因此，将CrCl?h纳入SOFA评分系统，不仅能够提高评分的准确性，还能为临床医生提供更全面的器官功能评估。

研究团队还强调了该研究的局限性。首先，由于研究仅在一家医院进行，样本量相对较小，这可能影响结果的推广性。其次，研究对象主要为接受机械通气并留院超过48小时的患者，这占研究期间ICU总入院人数的约24%。因此，研究结果可能无法直接推广到所有ICU患者，尤其是那些未接受机械通气的患者。此外，研究中未比较CrCl?h与24小时尿液收集的标准，也未评估用于估算GFR的方程的预测价值，这可能影响对CrCl?h在临床中的全面评价。

尽管存在这些局限性，该研究仍具有显著的临床意义。其前瞻性设计和在多样化的ICU患者群体中的应用，使得研究结果在一定程度上具有可推广性。同时，6小时尿液收集的方法不仅可行，而且在资源利用上更为高效。考虑到近期对器官衰竭评估系统的更新需求，研究结果表明，采用CrCl?h作为评分的一部分，能够显著提升对死亡率的预测能力，为未来的评分系统改进提供了重要依据。

总体而言，这项研究为改进SOFA评分系统提供了新的思路和证据。通过引入基于6小时尿液收集的CrCl值，不仅能够更准确地反映肾功能的变化，还能提升评分的临床实用性和预测能力。未来的研究可以进一步探讨不同尿液收集时间对CrCl测量的影响，以及与其他估算GFR方法的比较，以确定最佳的评估方式。此外，随着临床实践的不断演变，对SOFA评分系统的持续更新将是提高重症患者预后评估准确性的关键。