ISAKOS成员国际调查：膝关节过伸与韧带松弛患者前交叉韧带重建术式的全球实践与改良策略

《Journal of ISAKOS》：Anterior cruciate ligament surgeons frequently modify their approach when treating patients with knee hyperextension or ligamentous hyperlaxity: Results from an international survey of ISAKOS members.

本研究针对膝关节过伸/韧带松弛患者ACL重建失败率高的问题，通过国际问卷调查分析427位ISAKOS成员的治疗策略。结果显示66.7%的术者会调整术式，89.5%推荐联合外侧关节外术式（以LET为主），腘绳肌肌腱(38.4%)和BTB(37.2%)是首选移植物，为高风险人群的规范化治疗提供重要参考。

　　

在运动医学领域，前交叉韧带（ACL）损伤是最常见的膝关节损伤之一。对于活跃的运动人群，ACL重建术是目前公认的标准治疗方案。然而，即使手术技术不断进步，ACL重建术后的移植失败率依然不容忽视，尤其在特定高风险人群中，失败率可超过20%。其中，韧带松弛（ligamentous hyperlaxity）或膝关节过伸（knee hyperextension）的患者群体，被多项研究证实是移植失败的高危人群。有研究报道，此类患者接受ACL重建后，失败率高达21.7%至24.4%，远高于普通运动员约4%的平均失败率。面对如此严峻的挑战，临床医生们是否已经形成了针对性的治疗策略？全球范围内的顶尖专家在面对这些“柔软”的膝盖时，会如何调整他们的“刀法”？

遗憾的是，目前尚缺乏针对这类特殊人群ACL损伤治疗的权威指南。从移植物的选择（如腘绳肌肌腱、骨-髌腱-骨BTB）、骨隧道定位、移植物固定时的膝关节角度，到是否联合进行外侧关节外加强术（如外侧关节外肌腱固定术LET）、术后康复方案等关键环节，均存在诸多争议和不确定性。由于这些患者在大多数研究中并未被单独分析，其特殊的治疗需求往往被淹没在普通人群的数据中。为了填补这一空白，由巴西圣保罗大学医学院的Camilo Partezani Helito等专家牵头，在国际关节镜、膝关节外科与骨科运动医学学会（ISAKOS）的框架下，开展了一项大规模的全球问卷调查，旨在深入了解全球膝关节与运动医学外科医生在治疗伴有膝关节过伸或韧带松弛的ACL损伤患者时的临床实践模式。该研究结果发表于《Journal of ISAKOS》。

研究人员主要通过设计并分发在线问卷调查来收集数据。该研究邀请了ISAKOS成员中被识别为膝关节与运动外科医生的专家参与。问卷包含25个问题，涵盖术前评估、手术技术和术后管理三大主题。数据分析采用描述性统计方法。

结果

受访者 demographics（人口统计学特征）

调查共收到427份有效回复，覆盖全球各大洲，其中拉丁美洲的参与度最高（36.8%）。绝大多数受访者年龄超过40岁，拥有运动医学专科培训背景，临床经验超过10年，且每年至少完成50例ACL重建手术。

对风险的认识与诊断标准

75.4%的受访者认为，受伤前存在膝关节过伸或韧带松弛的患者更容易发生ACL撕裂。高达90.4%的受访者相信，这类患者在接受ACL重建后具有更高的移植失败率。在定义具有临床意义的松弛标准上，60.4%的受访者以膝关节过伸大于10度为标准，45.2%则采用Beighton评分大于4分作为标准。然而，绝大多数外科医生（64.9%）从不考虑对此类患者进行胶原蛋白疾病的进一步筛查。

手术技术与移植物选择

面对高风险人群，66.7%的受访者表示会修改其标准ACL重建技术。在移植物选择上，腘绳肌肌腱（38.4%）和BTB（37.2%）是最常用的选择，异体移植物仅被5.9%的受访者偏好。值得注意的是，与针对普通人群的调查数据相比，BTB和股四头肌肌腱（14.0%）的使用比例在此特定人群中有所上升。关于骨隧道位置，82.7%的受访者不改变隧道位置，仅有12.9%的受访者会将胫骨隧道放置得更靠后。在移植物固定方面，超过半数的医生（51.5%）选择在膝关节屈曲20-30度时进行固定，41.2%在0度（完全伸直）固定，仅有7.3%在完全过伸位固定。

关节外加强术与其它辅助措施

89.5%的受访者认为，增加前外侧关节外手术可以最小化此人群的失败风险。超过一半的参与者在超过75%的此类ACL重建病例中会加做关节外手术。其中最常用的术式是LET（63.9%）。相比之下，仅有14.1%的受访者使用合成材料进行关节内加强（内部支撑），而76.7%的受访者从不进行后内侧褶皱术。

术后康复

在术后康复方面，46.4%的受访者不推荐使用膝关节支具，而在使用支具的医生中，使用时长从2周到6周不等。关于术后伸直目标，大多数（67.2%）旨在恢复完全伸直（0度），仅32.8%追求恢复完全过伸。但55.7%的受访者认为，未能恢复过伸的患者对手术满意度较低。近一半的受访者（48.9%）不为此类患者修改术后康复方案，而在进行调整的医生中，放慢康复进程和推迟重返运动是最常见的改变。

讨论与结论

本研究首次系统地揭示了全球资深ACL外科医生在治疗膝关节过伸或韧带松弛患者时的普遍实践。核心发现是，面对公认的高失败风险，大多数外科医生（约三分之二）会主动调整其标准手术方案。移植物选择呈现多元化，BTB和股四头肌肌腱的使用增加，可能反映了医生们寻求更强壮移植物的倾向。尽管大多数医生不改变骨隧道位置，但移植物固定角度（多在20-30度屈膝位）和广泛采纳外侧加强术（尤其是LET）成为技术调整的关键点。这背后可能蕴含着在追求稳定性和保留患者原有活动度（包括过伸）之间寻求平衡的考量。研究表明，未能恢复过伸可能影响患者满意度，这提示未来的研究需要深入探讨固定角度对稳定性和满意度的影响。

此外，对于高风险因素（如过伸大于10度 vs. Beighton评分）的定义尚未统一，且对潜在胶原蛋白疾病的筛查普遍不足，这些都指出了未来研究和临床实践需要细化的方向。康复方案的差异也体现了在此领域缺乏共识。

总之，这项国际调查清晰地表明，针对膝关节过伸/韧带松弛这一特殊人群的ACL重建，全球顶尖外科医生已经形成了以改良术式（特别是联合外侧加强）为核心的应对策略。这些真实的临床实践数据为形成未来针对性的治疗指南和开展更深入的对照研究提供了宝贵的依据和方向。