COVID-19大流行期间心理治疗师面临的线上与线下伦理困境：一项多国调查研究

《Journal of Medical Internet Research》：Psychotherapists’ Ethical Dilemmas Regarding Online and Face-to-Face Psychotherapy During the COVID-19 Pandemic: Survey Study

本研究针对COVID-19大流行期间心理治疗师面临的伦理挑战，调查了来自瑞典、波兰、德国和葡萄牙的177名心理治疗师。结果显示，58.7%的治疗师报告了线上治疗的伦理困境，61%报告了线下治疗的困境，且这些困境与治疗师的人口学特征无关。研究识别了线上治疗在隐私保密、有效性、临床局限性和系统性问题上，以及线下治疗在健康安全、沟通质量和后勤限制上的具体伦理难题。该研究为制定适应后疫情时代的心理治疗伦理指南提供了重要实证依据。

　　

当COVID-19大流行在2020年3月被世界卫生组织宣布为全球性健康危机时，全球的心理健康服务提供者瞬间面临一个前所未有的挑战：如何在确保治疗连续性的同时，遵守为遏制病毒传播而实施的社交限制措施。线上心理治疗，这一以往并非主流的服务模式，迅速从边缘走向中心，成为维持心理健康服务生命线的重要途径。尽管已有科学研究证实远程心理治疗具有积极效果，但无论是修改传统治疗方式还是引入全新的远程模式，都不可避免地给心理治疗师带来了一系列复杂的伦理关切和挑战。

在此背景下，由Emilia Rutkowska、Joanna Furmańska等人领导的研究团队开展了一项国际研究，旨在深入探究大流行期间心理治疗师在线上和线下工作中所经历的具体伦理困境。该研究论文发表在《Journal of Medical Internet Research》上。

为了系统地回答研究问题，研究人员采用了一种解释性序贯混合方法设计。研究在2022年2月至3月期间进行，通过在线调查的方式，招募了来自四个欧洲国家（瑞典、波兰、德国、葡萄牙）的177名心理治疗师参与。研究工具为一份专门设计的访谈问卷，包含封闭式问题和开放式问题。封闭式问题用于收集治疗师的人口学特征和专业背景信息，而开放式问题则旨在深入了解他们在线上和线下治疗中遇到的伦理困境的具体细节。在数据分析阶段，研究人员首先进行了定量分析，使用描述性统计、卡方检验和曼-惠特尼U检验来比较不同组别之间的差异；随后，对开放式问题的回答进行了主题分析，遵循Braun和Clarke提出的框架，通过六个阶段（熟悉数据、生成初始编码、搜寻主题、审查主题、定义和命名主题、撰写报告）来识别和归纳数据中反复出现的主题模式，并由两名独立的编码员进行编码以确保信度。

研究结果

伦理困境与线上心理治疗

研究发现，超过一半（58.7%， 104/177）的受访心理治疗师报告了与线上工作相关的伦理困境。统计分析表明，这些困境的出现与治疗师的性别、年龄、所秉持的治疗取向（如认知行为疗法、整合疗法、心理动力-精神分析疗法等）、专业工作经验年限以及在大流行前是否有过线上治疗经验均无显著相关性。这提示，线上治疗带来的伦理挑战可能具有普遍性，源于这种工作形式本身的特点，而非治疗师的个人或专业特质。

通过对治疗师们的描述进行细致的主题分析，研究者将线上治疗的伦理困境归纳为四个主要类别：

1. 1.
   隐私与保密性：这是最受关注的领域（占报告困境者的51%）。治疗师们担忧数据传输过程中的安全性（如数据泄露、加密不确定性）、会话被第三方窃听的可能性，以及对患者所处环境隐私控制力的减弱（如患者在家中参与治疗可能被家人无意听到）。此外，也存在对患者未经同意录制治疗会话的担忧。
2. 2.
   远程治疗的有效性：约28.8%的治疗师对此表示疑虑。这些疑虑既包括对线上治疗模式效力的普遍性质疑，也源于实践中遇到的困难，例如缺乏物理空间的直接接触削弱了治疗联盟，以及通过屏幕观察非语言沟通信号的局限性，这可能影响对患者的准确理解和诊断。
3. 3.
   临床工作的局限性：13.5%的治疗师提到了这方面的困境。主要体现在远程形式下进行危机干预（如患者出现自杀风险时）的能力受限，以及难以通过线上方式全面评估患者的非言语行为，从而影响诊断的准确性和建立更深层次治疗关系的可能性。
4. 4.
   系统性与制度性问题：少数治疗师（4.9%）指出了更宏观层面的问题，例如数字鸿沟导致部分患者无法获得线上治疗，缺乏针对线上心理治疗的专门培训和操作标准，以及可能存在的商业利益驱动过度推广线上服务等。

伦理困境与面对面心理治疗

令人注意的是，与线下面对面治疗相关的伦理困境报告率甚至略高于线上治疗，达到61%（108/177）。与线上困境类似，线下困境的发生也与治疗师的个人和专业特征无关。这些困境主要围绕大流行背景下的特殊挑战：

1. 1.
   健康与安全：这是最主要的担忧（占报告困境者的59%）。治疗师们既害怕被患者感染新冠病毒，也担心自己可能成为传染源，特别是对于免疫力低下的患者。此外，询问患者疫苗接种状况或核酸检测结果也带来了尴尬，引发了关于尊重患者自主权与保障公共健康安全之间的伦理冲突。
2. 2.
   沟通与关系质量：约18.5%的治疗师关注此点。佩戴口罩和保持物理距离等防疫措施，严重影响了面部表情的观察和言语的清晰度，从而对治疗师与患者之间的非语言沟通和 therapeutic alliance（治疗联盟）的建立与维持构成了挑战。
3. 3.
   技术与后勤限制：12.9%的治疗师提到了此类问题。包括执行消毒程序带来的额外时间和经济成本，在处理患者要求摘下口罩或发现患者隐瞒症状等情况时面临的伦理两难，以及持续提醒患者遵守防疫规定所带来的关系张力。

研究结论与讨论

该研究揭示，COVID-19大流行给心理治疗师带来了普遍且显著的伦理挑战，无论其采用线上还是线下工作模式。这些困境的性质各异：线上治疗的核心问题集中在技术介导下的隐私、保密、治疗有效性和临床局限性；而线下治疗则主要聚焦于病毒感染风险、防疫措施对治疗过程的干扰以及相关的后勤管理。

研究结果强调，尽管大流行相关的限制措施已解除，但所识别的许多伦理困境并未过时。线上治疗的普及意味着其相关的伦理问题将持续存在；而线下治疗中关于如何在传染病风险下安全开展面对面会议的思考，也具有长远参考价值。更重要的是，研究结果表明，现有的伦理规范可能未能充分涵盖远程心理治疗的独特性和大流行期间面对面治疗的特殊情境。

因此，研究者呼吁 psychotherapy associations（心理治疗协会）和相关机构应基于这些实证发现，着手制定更具体、更具操作性的伦理与法律指南。这些指南应能切实指导心理治疗师在混合工作模式（结合线上与线下）的新常态下，如何平衡患者福祉、治疗有效性、安全风险以及伦理原则（如自主、善行、不伤害、公正）。未来的研究需要扩大样本的代表性，纳入更多国家和不同背景的治疗师，并进一步探索患者的视角，以共同推动心理治疗实践在数字时代和未来公共卫生危机中的伦理化、专业化发展。