慢性肺病患者肺栓塞排除诊断策略的安全性与效能：个体数据荟萃分析

《Journal of Thrombosis and Haemostasis》：Safety and Efficiency of Diagnostic Strategies for Ruling Out Pulmonary Embolism in Patients with Chronic Lung Disease: An Individual-Patient Data Meta-Analysis.

本研究针对慢性肺病(CLD)患者肺栓塞(PE)诊断难题，通过个体数据荟萃分析系统评估了传统(Wells/修订日内瓦评分结合D-二聚体)与新型(YEARS/PEGeD)诊断策略。结果显示CLD患者中各策略安全性相当，但新型策略可显著提高诊断效率(减少35.8%-43.9%的影像学检查需求)，为优化这类特殊人群的诊疗路径提供了重要循证依据。

　　

对于临床医生而言，慢性肺病（Chronic Lung Disease, CLD）患者出现胸闷、气促等症状时，诊断决策往往面临两难困境：这些症状究竟是原有肺病急性加重，还是致命的肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）所致？这种鉴别诊断至关重要，因为漏诊PE可能导致患者死亡，但过度使用CT肺动脉造影（CTPA）等影像学检查又会使本已脆弱的CLD患者承受不必要的造影剂肾损伤和辐射暴露。更棘手的是，CLD患者常因基础疾病存在D-二聚体（D-dimer）水平生理性升高，使得这一重要的PE排除指标特异性降低。目前临床常用的肺栓塞诊断策略，如Wells评分、修订日内瓦评分（revised Geneva score）结合D-二聚体检测，以及新兴的YEARS、PEGeD算法，在普通人群中已得到验证，但它们在CLD这一特殊群体中的适用性始终缺乏系统评估。

为解答这一临床难题，由Vicky Mai、Toshihiko Takada等学者组成的国际研究团队在《Journal of Thrombosis and Haemostasis》发表了题为"Safety and Efficiency of Diagnostic Strategies for Ruling Out Pulmonary Embolism in Patients with Chronic Lung Disease: An Individual-Patient Data Meta-Analysis"的个体患者数据荟萃分析（Individual-Patient Data Meta-Analysis）。这项研究通过对12项前瞻性或横断面研究、共计16,990名疑似PE患者（其中2,201名患有CLD）的原始数据进行汇总再分析，首次系统比较了传统与新型诊断策略在CLD人群中的表现。

研究采用的关键方法包括：1）个体患者数据荟萃分析，整合来自多中心的16,990例患者数据；2）评估六种诊断策略（基于Wells评分或修订日内瓦评分结合固定/年龄调整D-二聚体阈值，以及YEARS和PEGeD算法）；3）以安全性（失败率，即基线期未行影像学检查而排除PE的患者中，初始检查或随访期间确诊静脉血栓栓塞Venous Thromboembolism, VTE的比例）和效能（在所有患者中无需影像学检查即可排除PE的比例）为主要结局指标。

结果

研究人群特征

分析共纳入12项研究，涵盖16,990例疑似PE患者，其中2,201例（13.0%）患有CLD。CLD患者平均年龄较高，合并症更多，这为诊断策略的评估提供了重要的现实世界数据基础。

诊断策略的安全性比较

在CLD患者中，传统诊断策略的预测失败率介于0.58%（95%置信区间Confidence Interval, CI 0.10%-3.20%）至1.06%（95%CI 0.44%-2.53%）之间，而新型策略的失败率介于2.54%（95%CI 1.45%-4.39%）至3.12%（95%CI 2.04%-4.74%）之间。尽管数值上传统策略失败率略低，但所有策略的失败率均低于公认的安全阈值（3%），表明在CLD患者中应用这些策略总体是安全的。

诊断策略的效能比较

传统诊断策略在CLD患者中的预测效能为19.0%-33.2%，意味着仅约三分之一的高危患者可避免影像学检查。而YEARS、PEGeD等新型策略将效能提升至35.8%-43.9%，显著减少了CTPA等影像学检查的使用需求，这对于减轻CLD患者的医疗负担和潜在伤害具有重要意义。

CLD与非CLD患者的差异

所有诊断策略在CLD与非CLD患者中的安全性相当，但CLD患者中的诊断效能普遍较低。这反映了CLD患者临床表现更复杂、D-二聚体基线水平更高的特点，导致更多患者需要进入影像学检查阶段才能明确诊断。

结论与讨论

本研究的核心结论是：对于疑似PE的CLD患者，传统与新型诊断策略均能保证基本安全（失败率<3%），但新型策略（YEARS/PEGeD）能显著提高诊断效能，使超过三分之一的患者免于不必要的影像学检查。这一发现具有重要临床意义：它首次通过大样本数据证实，针对CLD这一特殊人群，临床医生可以更有信心地应用新型诊断策略，在确保安全的前提下，优化诊疗流程，减少医疗资源消耗和患者损伤。

值得注意的是，尽管传统策略显示出数值上更低的失败率，但其代价是效能显著降低——更多患者必须接受影像学检查。在临床实践中，需要在安全性和效率之间取得平衡。本研究为这种平衡提供了量化依据：对于CLD患者，新型策略在可接受的安全风险内（失败率绝对值增加约2%），实现了诊断效能约10个百分点的提升。

该研究的优势在于采用个体患者数据荟萃分析这一更可靠的方法，避免了传统荟萃分析基于汇总数据的局限性，并能直接比较不同亚组（CLD vs 非CLD）的结果。然而，作者也指出研究的局限性，如CLD定义在不同原始研究中可能存在差异，且部分亚组样本量仍有限。

总之，这项研究为慢性肺病患者的肺栓塞诊断提供了迄今为止最权威的循证医学证据。它证实了现有诊断策略在这一特殊人群中的适用性，并明确指出新型策略在平衡安全与效率方面的优势，有望直接影响临床实践指南的更新，最终使慢性肺病患者从更精准、更人性化的诊疗中获益。