综述：运动员与残奥运动员睡眠相关呼吸障碍的系统性评价

《Sleep Medicine》：A systematic review on sleep-related breathing disorders in athletes and para-athletes

本综述系统评价了运动员与残奥运动员中睡眠相关呼吸障碍（SRBDs）的患病率、风险因素、健康后果及治疗成效。研究揭示SRBDs（以AHI≥5次/小时为诊断标准）在不同运动项目中患病率差异显著（7%-86.5%），并指出其可导致日间嗜睡（EDS）、心血管及认知功能受损等严重后果。CPAP和口腔矫治器（MAD）治疗可有效改善症状并提升运动表现。本文强调了对运动员进行SRBDs筛查与干预的重要性，并指出残奥运动员研究存在重大知识空白。

　　

Abstract

Objective

本系统性综述旨在考察运动员群体中睡眠相关呼吸障碍（SRBDs）的频率、后果、风险因素及相关治疗结局。

Methods

检索了从建库至2024年7月间的七个数据库进行系统性文献检索。

Results

在检索到的3925项研究中，有20篇出版物符合纳入/排除标准。SRBDs（以呼吸暂停低通气指数AHI≥5次/小时为诊断标准）的频率根据运动项目不同而异，范围在7%至86.5%之间。报告的后果（n=9项研究）包括心功能受损、抑郁、认知障碍和过度日间嗜睡。已确定的风险因素（n=12项研究）包括：年龄较大、男性、高身体质量指数（BMI）、体重较重、颈围较大、曾有脑震荡史以及担任锋线球员位置。持续气道正压通气（CPAP）治疗（n=2项研究）改善了高尔夫球手和柔道运动员的睡眠质量、减少了日间嗜睡并提升了运动表现；下颌前移矫治器（MAD）（n=2项研究）则降低了橄榄球运动员的呼吸暂停严重程度和打鼾情况。

Conclusions

SRBDs在运动员群体中频繁发生，若未经治疗，会对健康和运动表现产生重大影响。目前关于残奥运动员SRBDs的研究匮乏，凸显了该领域存在重大的知识空白。

3.0. Results

3.1. Study Characteristics

本系统评价共纳入20项研究，包括13项横断面研究、3项队列研究、3项干预性研究和1项纵向观察性研究。样本量从9人到3193人不等。人口统计学和人体测量学特征包括年龄、种族/民族、性别、身体质量指数（BMI）和颈围。所有研究均报告了年龄，其中大多数研究聚焦于30岁以下的年轻成年运动员。种族和民族在多项研究中有详细说明，白人和黑人运动员是最常被代表的群体。大多数研究仅关注男性运动员，其中有五项研究报告的参与者100%为男性。在九项研究中，橄榄球运动员根据其比赛位置被分组为前锋（forwards）或后锋（backs），而美式足球运动员则被分组为锋线球员（linemen）或非锋线球员（non-linemen）位置。

3.2. Quality Assessment

在20项研究中，三项研究被评估为低偏倚风险，14项研究存在一些偏倚风险担忧，三项研究被归类为高偏倚风险。在三个总体被评为高偏倚风险的研究中，两项研究因在多个领域存在主要担忧（包括混杂、暴露测量、参与者选择、暴露后干预、缺失数据、结果测量）而获得此评级，另一项研究则因混杂和参与者选择被评定为高风险。

3.3. Frequency of SRBDs

SRBDs的频率在19项研究中进行了计算，这些研究使用AHI、呼吸事件指数（REI）、呼吸紊乱指数（RDI）或氧减指数（ODI）至少5次/小时作为SRBDs的诊断标准。根据研究方法，研究被分为：(1) 参与者报告信息；(2) 家庭睡眠筛查测试（HBSST）；(3) 多导睡眠图（PSG）诊断。总体而言，基于参与者报告信息的研究中SRBDs的频率在22%到41.1%之间变化；使用HBSST的研究中，SRBDs的频率在8%到85.5%之间变化；而利用PSG的研究中，SRBDs的频率范围在7%到61%之间。

根据不同运动项目，SRBDs的频率存在显著差异：橄榄球运动员中的频率在24%到86.5%之间（平均55%）；现役美式足球运动员中的频率在8%到62.5%之间（平均34%）；退役美式足球运动员中的频率在22%到41.1%之间（平均28%）；篮球和大学田径运动员中为8%；巴西奥运代表队精英运动员中为7%；精英游泳运动员中为30%；冰球运动员中为61%；柔道运动员中为68%；高尔夫球员中为58.5%。此外，在脊髓损伤（SCI）的残奥运动员中，SRBDs的频率为22%。

3.4. Consequences of untreated moderate-to-severe SRBDs

在报告未经治疗的中重度SRBDs后果的九项研究中，有五项研究记录到运动员中日间过度嗜睡（定义为Epworth嗜睡量表ESS评分≥10分）的频率在25%到75%之间。此外，未经治疗的中重度SRBDs还与认知和身体损伤（例如执行功能、精神运动速度、执行日常任务困难、疲劳、疼痛）、抑郁和焦虑的发生频率较高相关。研究发现，患有SRBDs的退役职业美式足球运动员比没有SRBDs的运动员表现出更差的执行功能、降低的精神运动速度以及更多的抑郁症状。

3.5. Risk factors of SRBDs

12项研究报告了运动员SRBDs的主要人体测量学和人口统计学风险因素。最一致记录的风险因素包括更高的BMI、更大的颈围、更高的体重、年龄较大以及比赛位置。增加的BMI是最常被提及的风险因素。同样，更大的颈围和更大的体重也常与SRBDs风险增加相关。比赛位置作为一个风险因素在五项研究中被报告，锋线球员位置（如前锋、锋线球员）的运动员通常具有更高的BMI、更大的体脂百分比、更大的腰围和颈围，表明他们更容易患SRBDs。此外，两项研究发现，患有更严重SRBDs的运动员往往年龄更大，表明年龄增长可能导致更严重的SRBDs。其他风险因素包括更厚的皮褶厚度、男性性别以及更多的脑震荡症状。

3.6. Impact of treatment of SRBDs

共有四项研究评估了SRBDs治疗管理的有效性。其中两项研究评估了下颌前移矫治器（MAD）的效果，另两项研究检查了持续气道正压通气（CPAP）治疗的效果。

使用MAD可显著降低呼吸紊乱指数（RDI）或呼吸事件指数（REI），改善夜间最低血氧饱和度（SpO₂），减少打鼾次数，并在一定程度上改善日间嗜睡（ESS评分）和反应时间。

CPAP治疗则能显著改善日间嗜睡，降低RDI和打鼾指数。参与者主观报告睡眠质量、疲劳感、专注度、注意力以及运动表现均有改善。在高尔夫球员的研究中还观察到客观的竞技表现（ handicap index）提升。然而，治疗依从性是一个问题，一项研究中平均CPAP使用时间低于4小时/夜，另一项研究则报道了较好的依从性（平均6.3±1.1小时/夜，91.4%的夜晚使用超过4小时）。

4.0. Discussion

4.1. The frequency and risk factors of SRBD

本系统评价的结果表明，SRBDs（定义为AHI≥5次/小时）在运动员中的发生率可达7%至86.5%，但其频率因运动项目和识别SRBD个体的方法不同而存在很大差异。

4.1.1. Variation of the frequency of SRBD based on the sleep screening method

当根据睡眠筛查方法分析SRBD的频率时，基于参与者报告信息的研究中，SRBDs的频率在22%到41.1%之间变化；使用家庭睡眠筛查测试（HBSST）的研究中，频率在8%到86.5%之间变化；而使用多导睡眠图（PSG）的研究中，频率范围在7%到61%之间。后者代表了SRBD最准确的频率，因为PSG被认为是诊断的金标准。

由于难以获得实验室PSG或无人值守的家庭PSG，促使睡眠医学领域的技术进步，包括开发新的消费类和医疗设备。HBSST似乎是一种简单且可能有效的睡眠筛查替代方法。然而，与PSG相比，当前可用的HBSST设备存在显著的技术局限性。最后，使用参与者报告信息来识别患有SRBD的运动员的研究报告SRBDs的频率要低得多。

总之，使用PSG以外的睡眠筛查方法估算的运动员中SRBDs的频率应谨慎解释，因为它们可能无法反映不同运动之间的真实差异，反而可能受到方法学局限性和缺陷的不利影响。

4.1.2. Variation of the frequency of SRBD based on the sport modality

运动员中SRBDs频率的巨大差异可能至少部分归因于不同运动项目中运动员人口统计学和人体测量学特征的差异，以及上述研究间的方法学异质性。

在现役运动员中，接触性运动中的频率明显更高。这些运动的运动员通常体重更大，导致更高的BMI，这是SRBDs的一个公认风险因素。多项研究一致表明，位置特定因素和身体习惯是接触性运动中SRBDs频率较高的原因。

在退役运动员中，特别是前美式足球运动员，SRBDs的频率据报告在22%到41.1%之间，这些数据基于参与者报告的信息，很可能低估了SRBDs的频率。

最后，只有一项研究报道了脊髓损伤（SCI）残奥运动员中SRBDs的频率为22%，该数据基于自我报告方法，可能低估了该特定人群中SRBDs的真实频率。

总体而言，SRBDs在运动员和残奥运动员中常常未被识别，他们通常将日间过度嗜睡归因于高强度训练活动，而不是由未经治疗的中重度SRBD导致的睡眠质量差或睡眠碎片化。这凸显了需要在运动员、教练人员甚至医疗支持团队中提高对SRBDs症状、体征以及潜在后果的认识。

4.2. Management and outcomes of SRBDs

重要的是，本系统评价强调，未经治疗的中重度SRBDs与运动员的多种负面结局相关，包括日间过度嗜睡、心血管风险增加、认知障碍（例如注意力不集中、记忆缺陷和信息处理反应延迟）、执行日常任务困难、疲劳、疼痛和抑郁，所有这些都与现有文献中记录的普通人群的发现一致。除了对认知功能的影响外，未经治疗的中重度SRBDs可能导致运动反应受损，而坚持使用CPAP可能会抵消这种影响。

CPAP治疗仍然是管理中重度SRBDs的标准 care，它可以在短期和长期内增加上气道管径并降低其塌陷性。在普通人群中，更坚持CPAP治疗的个体通常会体验到明显的症状改善（即减少日间嗜睡、提高生活质量和改善驾驶安全性），并可能减轻与SRBDs相关的心脏代谢风险。然而，治疗依从性是一个公认的挑战。

在运动员中，只有两项研究评估了CPAP治疗对睡眠和运动相关表现结局的影响。两项研究都记录了CPAP治疗的有益效果，尽管它们的治疗依从性存在显著差异。总的来说，这些发现表明CPAP可以为运动员带来症状和功能上的益处，但证据的强度受到样本量小、随访时间短和依赖自我报告的表现结局的限制。

下颌前移矫治器（MAD）可用于治疗轻度SRBDs，并且可作为不能耐受CPAP治疗的中重度SRBDs患者的替代方案。MAD可以通过扩大咽气道和舌根空间来增强睡眠期间的上气道通畅性。有研究报告了使用MAD对患有轻度SRBDs的运动员有症状益处，包括呼吸指数（即RDI和REI）的降低和睡眠质量的改善。然而，这些研究受到样本量非常小和单臂设计的限制，影响了推断的强度。

总体而言，虽然初步证据表明CPAP治疗可以改善睡眠质量、减少疲劳并可能提高运动表现，但目前的文献稀少且方法学上受限。干预性研究数量少、随访时间短以及在某些情况下依赖主观结局，极大地限制了结论的强度。未来的研究应优先考虑更大规模、纵向和严格设计的试验，纳入客观的表现指标，探索运动员的长期依从模式，并评估运动特定的实际考虑因素（例如旅行日程、设备便携性、高强度训练期间的耐受性）。加强关于治疗依从性重要性的教育，并根据运动员的独特需求定制干预措施，对于优化该人群的健康和表现结局可能至关重要。

4.3. Study Limitations

据我们所知，这是第一篇全面系统评价运动员和残奥运动员中睡眠相关呼吸障碍（SRBDs）的频率、风险因素、后果及治疗结局重要信息的综述。然而，在解释和应用这些发现之前，应考虑一些局限性。首先，许多关于该主题的研究包含的运动员样本量相对较小，并且只有一篇出版物研究了残奥运动员中的SRBDs。其次，大多数纳入研究的方法学质量令人担忧，20项研究中有14项被认为存在“一些偏倚风险担忧”，三项被归类为高偏倚风险。这些高风险研究主要评估治疗结局，需要谨慎解释，因为研究设计的局限性（如选择性招募、依赖自我报告的结局、随访时间短）可能会不利地影响其发现。最常见的偏倚来源包括选择偏倚、对混杂因素控制不足以及依赖自我报告数据而非客观诊断或表现指标。第三，当前文献中众多运动项目的代表性不足。最后，文献中使用的方法学存在很大差异，引发了对许多研究中使用的诊断方法的可靠性和有效性的重大担忧。

5.0. Conclusions

本系统评价的结果表明，SRBDs在运动员和残奥运动员中仍然是一个未被充分认识和治疗的医学状况，这可能对他们的运动表现、整体健康和生活质量产生负面影响。BMI较高、颈围较大、体重较重、年龄较大或为男性的运动员似乎面临更大的SRBDs风险。此外，患SRBDs的风险似乎因比赛位置而异，担任锋线球员或前锋位置的运动员风险更高，这可能与其人体测量学特征相混淆。与普通人群相似，CPAP治疗除了可能提升运动员的表现外，还能有效缓解SRBDs的症状和体征。

此外，基于本系统评价的结果，发现了主要的关键知识空白。首先，目前没有临床合理的算法来筛选和筛查具有较高SRBDs发展风险的运动员，该算法除了已知的人口统计学和人体测量学特征外，还应包括运动项目和比赛位置。这可能会提高运动员及其训练和教练团队的认识，并促进运动员中SRBDs的早期诊断和及时管理。其次，未经治疗的中重度SRBDs对运动员运动表现和运动相关损伤风险的影响尽管相关，但仍然研究不足。最后，缺乏针对残奥运动员SRBDs的研究，包括那些患有脊髓损伤（SCI）且SRBDs发展风险更高的人群。