超声引导下的射频消融和微波消融治疗良性甲状腺结节的长期疗效，以及用于预测结节复发的预测模型

《International Journal of Hyperthermia》：Long-term efficacy of ultrasound-guided radiofrequency and microwave ablation for benign thyroid nodules and a nomogram to predict the regrowth

本研究多中心回顾性分析611例患者753个良性甲状腺结节的热消融治疗长期疗效，发现射频消融和微波消融均具有持久的体积缩减效果（60个月时分别为86.06%和97.46%），6.51%的结节出现复发。通过Cox回归分析，发现年龄、基线最大直径和能量密度为独立预测因素，并构建诺谟图模型（C-index=0.908，0.792），为临床随访和再干预提供依据。

　　本研究通过多中心回顾性分析，评估了超声引导下的射频消融（RFA）和微波消融（MWA）在治疗良性甲状腺结节（BTNs）方面的长期疗效，并建立了预测消融后结节再生风险的预测模型。研究涵盖了611名患者，共753个良性甲状腺结节，所有患者均接受了至少24个月的随访。研究结果显示，无论是RFA还是MWA，其在治疗BTNs方面均展现出良好的长期疗效和安全性，结节再生率约为6.51%，且多数再生结节可以通过再次消融或手术成功处理。此外，研究团队开发了一个预测模型，即“nomogram”，能够准确预测消融后结节再生的风险，为临床医生提供了重要的决策支持工具。

### 研究背景与意义

甲状腺结节是临床常见的疾病，其在普通人群中的发病率从3%到7%不等，而在高分辨率超声检查下，这一比例可上升至20%-76%。在中国成人中，通过超声检测到直径大于0.5厘米的甲状腺结节的发病率约为20.43%。尽管大多数甲状腺结节为良性，但部分患者在消融治疗后仍可能出现结节体积或直径的再生现象。这一现象不仅影响患者的治疗效果，还可能增加医疗资源的负担，以及患者的心理和经济压力。因此，如何准确预测哪些患者存在较高的再生风险，成为甲状腺结节治疗领域的重要研究课题。

传统的治疗手段如手术，虽然效果确切，但往往伴随较高的创伤性。近年来，热消融技术因其微创性、安全性和较高的疗效，逐渐成为治疗良性甲状腺结节的首选方法之一。然而，目前对于热消融后结节再生的预测仍存在较大局限，缺乏经过充分验证的预测模型。许多现有的研究受限于单中心设计、样本量较小以及随访时间较短等因素，难以全面反映真实临床环境下的治疗效果和再生风险。因此，有必要开展大规模、多中心的研究，以建立更具临床实用价值的预测模型。

本研究通过纳入多个医疗中心的数据，对热消融治疗后的结节再生现象进行了系统分析，并探讨了影响再生的关键因素。研究还开发了一个预测模型，用于评估患者在消融后结节再生的可能性，为个体化治疗策略的制定提供了科学依据。

### 研究方法与数据来源

本研究是一项多中心、回顾性的队列研究，共纳入611名患者，753个良性甲状腺结节。研究对象均为接受了热消融治疗并完成至少24个月随访的患者。数据来源于五个不同医疗机构，包括中西医结合医院、中国人民解放军总医院第一医学中心、中国日本友好医院以及大连医科大学附属第一医院。所有患者均在治疗前接受了细针穿刺活检（FNAC）或核心针活检（CNB）以确认其为良性结节，并符合中国甲状腺影像报告和数据系统（C-TIRADS）的分类标准。研究排除了接受过颈部放疗、患有恶性肿瘤、凝血功能障碍、重要器官功能障碍、异位甲状腺结节（如胸骨后甲状腺肿）以及妊娠或哺乳期女性。

在治疗过程中，所有中心均严格按照相关指南执行消融操作。研究团队收集了患者的基线特征、甲状腺功能状态、超声图像特征以及消融后的随访数据，包括消融体积（Va）、体积缩小率（VRR）、再生率、再次治疗率、治疗方式（再次消融或手术）、并发症的发生率、持续时间、处理方式及治疗结果。对于再生的结节，研究团队进一步评估了其治疗后的变化趋势，以判断再生是否具有临床意义。

### 研究结果

研究结果显示，所有良性甲状腺结节在中位随访36个月后均表现出持续缩小的趋势。在12个月时，结节体积缩小率（VRR）超过了75%，并在24个月时稳定在约90%的水平，这一水平在60个月的随访中仍然保持。值得注意的是，MWA和RFA在60个月时的VRR分别为86.06%和97.46%，两者的差异并不显著（p > 0.05），表明这两种消融技术在长期疗效方面具有可比性。

再生现象在研究中观察到的比例为6.51%（49/753），其中大多数再生结节（83.67%）通过再次消融或手术成功处理。此外，研究团队还发现，基线最大直径是唯一与VRR显著相关的因素（p = 0.014）。在多因素分析中，年龄、基线最大直径以及单位体积消融能量被确认为独立预测再生的关键变量。具体而言，年龄越小，再生风险越高（HR = 0.951，95% CI: 0.909–0.994）；基线最大直径越大，再生风险也越高（HR = 1.628，95% CI: 1.112–2.382）；而单位体积消融能量越低，再生风险越高（HR = 0.994，95% CI: 0.991–0.997）。这一发现表明，消融能量的分布密度可能在影响结节再生方面起到重要作用。

为了评估模型的预测能力，研究团队采用了一系列验证方法，包括校准曲线、一致性指数（C-index）、受试者工作特征曲线（ROC）和决策曲线分析（DCA）。模型在训练集中的C-index为0.908（95% CI: 0.859–0.944），在验证集中的C-index为0.792（95% CI: 0.678–0.900），表明该模型在预测结节再生方面具有较高的准确性。此外，ROC曲线分析显示，模型在训练集和验证集中均表现出良好的区分能力，而DCA进一步验证了该模型在临床实践中的最大净收益。

### 预测模型的应用价值

本研究构建的预测模型——即“nomogram”，能够基于患者的年龄、基线最大直径和单位体积消融能量三个关键变量，预测其在热消融后结节再生的风险。该模型通过将单位体积消融能量进行自然对数变换，以提高其在模型中的可解释性。模型的总分通过各变量的回归系数计算得出，每位患者的得分反映了其再生风险的高低。根据模型，得分超过77分的患者被归类为高风险群体，而得分低于或等于77分的患者则为低风险群体。

在训练集中，高风险组的结节再生率显著高于低风险组（p < 0.0001），而在验证集中，这一差异同样具有统计学意义（p = 0.00067）。这表明，该模型在预测结节再生方面具有良好的临床适用性。对于高风险患者，研究建议应缩短随访间隔，加强影像学监测，并在必要时考虑再次干预；而对于低风险患者，则可以适当减少随访频率，以避免不必要的过度治疗。

### 研究讨论与临床意义

热消融技术在治疗良性甲状腺结节方面已被广泛认可，因其微创性、安全性和较高的疗效，已成为手术的替代方案之一。然而，目前关于热消融后结节再生的研究仍较为有限，尤其是在长期随访方面。本研究首次在一个多中心、大规模的队列中评估了RFA和MWA在治疗BTNs后的长期再生风险，为临床决策提供了重要依据。

研究发现，基线最大直径是唯一与VRR显著相关的变量，而单位体积消融能量也被确认为独立预测再生的关键因素。这一发现可能与以下机制有关：基线最大直径较大的结节往往具有更高的代谢活性和更强的再生潜力，因此在消融后更容易出现再生现象。单位体积消融能量的高低可能反映了消融的彻底性，能量较低的消融可能未能完全破坏结节组织，从而增加再生的可能性。

此外，研究团队还发现，年龄较小的患者再生风险较高，这可能与甲状腺组织的代谢活跃性有关。年轻患者通常具有更强的细胞再生能力，因此在消融后更可能观察到结节的再生。对于这类患者，研究建议应加强随访和监测，以便及时发现并处理再生现象。

### 临床应用与未来研究方向

本研究构建的预测模型具有重要的临床应用价值。首先，它能够帮助临床医生更准确地评估患者的再生风险，从而制定个体化的随访策略。对于高风险患者，可以采取更频繁的影像学检查和更积极的治疗措施，以减少再生的发生；而对于低风险患者，则可以适当延长随访间隔，避免不必要的治疗。其次，该模型为热消融技术的优化提供了理论依据。例如，对于基线最大直径较大的结节，可以考虑采用更高能量密度的消融方式，以提高治疗效果并降低再生风险。

尽管本研究取得了一定成果，但仍存在一些局限性。首先，该研究为回顾性研究，无法完全排除选择偏倚和操作者经验对结果的影响。其次，由于部分患者在早期治疗效果良好后拒绝进一步随访，以及新冠疫情对随访的限制，只有93个结节完成了60个月的随访。这可能影响模型的外部验证能力。最后，验证集来源于同一人群，仅能提供内部验证，难以全面评估模型在不同临床环境下的适用性。

因此，未来的研究应进一步扩大样本量，增加不同地区和医疗机构的参与，以提高模型的泛化能力。同时，应结合前瞻性研究，进一步验证模型的预测性能。此外，研究还应探索其他可能影响结节再生的因素，如结节的组织学特征、血管分布情况以及患者的遗传背景等，以构建更全面的预测体系。

### 研究总结与展望

综上所述，本研究通过多中心回顾性分析，揭示了RFA和MWA在治疗良性甲状腺结节方面的长期疗效和安全性。研究发现，两种消融技术在60个月的随访中均表现出较高的体积缩小率，且再生率相对较低。此外，研究团队构建的预测模型能够有效评估结节再生的风险，为临床医生提供了重要的决策支持工具。

未来的研究应进一步探索影响结节再生的其他因素，并结合多中心、前瞻性研究，以提高模型的预测精度和临床适用性。同时，研究还应关注热消融技术的优化，如提高消融能量密度、改进消融技术的操作方式等，以进一步降低再生风险，提高治疗效果。此外，随着人工智能和大数据技术的发展，预测模型的构建和验证将更加精准，为个体化治疗提供更强有力的支持。

总之，本研究为良性甲状腺结节的治疗提供了新的思路和方法，有助于提高治疗效果，减少再生风险，并优化患者的随访策略。未来的研究应继续探索这一领域的关键问题，以推动热消融技术的进一步发展和应用。