革新外科手术精准度：关于用于腹腔镜全子宫切除术的关节式内镜直线切割器的病例报告

《International Journal of Women's Health》：Revolutionizing Surgical Precision: A Case Report on the Articulating Endoscopic Linear Cutter for Laparoscopic Total Hysterectomy

子宫肌瘤合并严重贫血患者接受腹腔镜全子宫切除术，应用可弯曲内窥镜直线切割器同步处理双侧韧带及附件，手术时间115分钟，术中出血80毫升，术后恢复良好。该技术通过减少器械移动和优化 stapling alignment 实现高效出血控制，为复杂贫血患者的微创手术提供新方案。

　　子宫肌瘤是一种常见的良性妇科疾病，通常表现为月经量过多、痛经等症状，严重影响女性的生活质量。对于患有严重贫血或无法耐受长时间麻醉的患者，如何在保证手术安全的前提下，缩短手术时间、减少术中出血并预防并发症，是临床治疗中的关键挑战。本文通过一个45岁中国女性的临床案例，探讨了在腹腔镜全子宫切除术（LTH）中应用一种新型手术器械——可弯曲内窥镜直线切割器的可行性与优势。

该患者因持续性重度月经出血及对布洛芬无反应的痛经症状住院治疗，症状已持续超过4年。近2个月，患者血量明显增加，伴有疲劳、腰骶部疼痛及失眠等表现。经过全面的病史回顾和临床评估，发现其既往手术史为2021年的乳腺纤维腺瘤切除术，无其他重大病史。患者否认药物不良反应，为非吸烟者，不饮酒，且无相关家族病史。术前检查显示患者体温正常，心率平稳，血压略高，呼吸频率正常。腹部柔软，无腹膜刺激征。妇科检查显示子宫增大至约两拳大小，子宫体硬度适中，无压痛，双侧附件无异常。血常规检查显示血红蛋白水平为76 g/L，提示中度贫血。为优化术后恢复，进行了铁剂补充治疗，术后血红蛋白水平升至104 g/L。尿常规显示隐血（2+）。由于异常子宫出血可能与甲状腺功能异常有关，进一步进行了甲状腺功能检测，结果显示抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体升高，符合甲状腺自身免疫的诊断。甲状腺超声检查也确认了弥漫性实质改变。同时，进行了性激素水平检测，评估卵巢功能和储备，为术中卵巢保留提供依据。其他检查包括肿瘤标志物（铁蛋白9.04 ng/mL）、阴道分泌物分析（Nugent评分3）、心电图显示心肌缺血，以及肺部CT检查发现右肺多发结节、右下叶肺大泡及双肺浸润。盆腔MRI检查确认了多发性子宫肌瘤伴有变性改变、子宫内膜信号不均及宫颈纳氏囊肿，还发现少量盆腔游离液体。这些全面的评估为个体化手术方案的制定和围手术期优化提供了重要依据。

在本案例中，患者的最终诊断为多发性子宫肌瘤伴轻度贫血，与临床表现及MRI结果一致。治疗方案包括诊断和建议的手术方式，向患者进行了详细说明。在讨论所有可行的替代治疗方案后，如保守治疗和高强度聚焦超声（HIFU），患者坚持接受全子宫切除术。因此，她接受了腹腔镜全子宫切除术，并同时进行了双侧输卵管切除和双侧卵巢探查。术中，根据常规妇科腹腔镜标准放置Trocar：脐部10 mm孔用于30°腹腔镜，脐上10–12 mm孔作为主操作通道，右侧麦氏点和左侧反麦氏点各放置5 mm孔用于辅助操作。可弯曲内窥镜直线切割器通过主操作通道引入，并经阴道进入子宫窝。考虑到患者贫血情况，手术策略聚焦于减少术中出血、缩短手术时间及优化术后恢复。术中评估确认双侧卵巢结构完整，因此优先考虑卵巢保留。

手术初期步骤包括暴露输卵管峡部、圆韧带、主韧带及卵巢韧带。使用解剖型可弯曲直线切割器对这些结构进行夹闭和切断，确保安全解剖位置远离输尿管，避免损伤。随后，使用血管夹和超声刀对输卵管进行切断，并对子宫动脉进行隔离。宫颈切除采用一步完成。术中出血总量为80 mL，手术时间为115分钟。患者术后恢复顺利，未出现任何并发症，验证了该技术方法在平衡手术效率与患者安全方面的有效性。

在讨论部分，本文进一步探讨了可弯曲内窥镜直线切割器在腹腔镜全子宫切除术中的应用前景。尽管腹腔镜全子宫切除术在子宫肌瘤治疗中已被广泛认可，但是否需要同时进行输卵管切除值得深入研究。对于无生育需求的患者，术中同时进行双侧输卵管切除具有多方面的医学理由。首先，输卵管是高级别浆液性卵巢癌的主要起源地，这种最致命的组织学亚型中，超过70%的恶性肿瘤起源于输卵管伞端。研究表明，输卵管切除可将卵巢癌风险降低约80%。此外，该手术所需额外时间较少，不会增加术中出血或感染风险，还能预防如输卵管积水或炎症等并发症，从而减少后续手术干预。同时，术后应避免出现寄生性肌瘤。此外，对于伴有严重贫血的子宫肌瘤患者，优化手术时间缩短和减少术中出血仍是主要的研究挑战。

在本案例中，患者同时患有多个子宫肌瘤及贫血，主要目标是缩短手术时间并减少术中出血。为实现这一目标，我们引入了可弯曲内窥镜直线切割器。该器械在胃癌、低位直肠癌及脾切除等手术中已被广泛应用，显示出在减少手术时间和减少术中出血方面的显著成效。该器械具有快速、简便和精确的优点，能够实现手术机械化，拓展手术范围。在传统腹腔镜全子宫切除术中，需要依次解剖各条韧带，如圆韧带、主韧带、输卵管峡部及卵巢韧带。本研究采用可弯曲内窥镜直线切割器同步夹闭这些韧带，通过优化手术路径规划，有效减少了在深部病灶处理过程中器械的移动频率，从而降低了重复操作导致的医源性组织损伤的概率。同时，该器械可靠的切割密封性能也确保了止血效果，实现了手术时间的缩短。本文具体描述了使用该器械进行的腹腔镜全子宫切除术。值得注意的是，在此类临床背景下，首次系统性地应用可弯曲内窥镜直线切割器以解决时间效率和出血风险问题。该方法展示了机械精度与患者个体化风险控制的创新结合，符合当代微创手术和血液保存策略的原则。已有研究发现，使用Tri-Staple技术进行全腹腔镜Billroth I远端胃切除术是可行且安全的，能够获得良好的短期手术结果。在此基础上，我们进一步拓展了探索和临床应用，推广并尝试在全子宫切除术中使用可弯曲内窥镜直线切割器。本研究共纳入五名患者，详细总结了患者信息和手术结果，见表1。患者显示出良好的长期预后，目前所有监测指标均显示良好结果。

然而，也存在一些值得关注的问题。由于可弯曲内窥镜直线切割器用于同时切断多条韧带，因此需要充分暴露手术区域以防止对周围器官造成损伤。在女性患者中，手术区域通常位于盆腔深处，该区域具有复杂的解剖结构、狭窄的操作空间以及与膀胱、直肠和输尿管等重要器官的紧密邻近。这些因素共同导致了组织暴露困难、术中视野受限及手术复杂性和风险增加。因此，术前对盆腔解剖结构的评估具有极其重要的意义。在进行子宫内手术前，磁共振成像（MRI）和B超检查作为关键的影像学手段，能够显著提高术前诊断的准确性及手术安全性。研究表明，MRI以其卓越的软组织分辨率，能够精确界定子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫内膜癌等病变的位置、大小及其与周围器官（如膀胱、直肠和输尿管）的相邻关系。此外，我们未使用该器械同时阻断子宫动脉的血流。值得注意的是，在现有报道中，该器械主要用于胃肠道吻合术，这表明其在子宫动脉处理方面的应用相对新颖且较少被研究。考虑到子宫动脉具有丰富的血流，同时解剖包裹这些动脉的结缔组织是一项复杂而精细的任务，我们决定不进行子宫动脉结扎。这一选择源于对手术安全的坚定承诺，因为在此高风险操作中，任何失误都可能导致严重并发症，如大出血及后续器官损伤。因此，尽管该技术在妇科手术中的应用潜力巨大，但其实施必须以全面的个体化解剖评估为前提。这种评估将使外科医生能够根据每位患者独特的解剖特征制定手术方案，从而在提升手术效率的同时，有效管理相关风险。

综上所述，我们认为在本案例中创新性地应用该器械具有重要的临床意义。通过引入可弯曲内窥镜直线切割器，我们为腹腔镜全子宫切除术的优化提供了新的可能性。这种创新应用有望带来显著的改进，如缩短手术时间、减少术中出血及降低手术过程中组织损伤的风险。这些潜在的好处不仅提升了患者的整体手术体验，还促进了术后恢复的加速和并发症风险的降低。鉴于其良好的前景，该方法具有重要的研究价值，值得进一步探索。然而，必须指出的是，尽管初步结果令人鼓舞，仍需要更多设计严谨、全面深入的研究来明确可弯曲内窥镜直线切割器在腹腔镜全子宫切除术中的优势，从而为其广泛临床应用提供坚实的证据基础。

在伦理方面，本文获得了患者的书面知情同意，用于发表该病例报告及相关图片。由于本报告属于病例分析，因此无需机构批准即可发表。

在披露部分，作者声明在本研究中无任何利益冲突。

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