在碳青霉烯类耐药革兰氏阴性杆菌血流感染患者中，适当抗菌单药治疗与联合治疗的比较：一项多中心回顾性队列研究

《Microbiology Spectrum》：Comparison of appropriate antimicrobial monotherapy and combination therapy in patients with carbapenem-resistant gram-negative bacilli bloodstream infections: a multicenter retrospective cohort study

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌血流感染患者单药与联合治疗的效果：多中心回顾性研究显示联合治疗在早期治疗、休克及含四环素或聚山梨酯80的方案中可降低28天死亡率，但总体生存率无显著差异。

　　在当前医学领域，针对碳青霉烯类耐药革兰氏阴性杆菌（CRGNB）血流感染（BSI）的治疗策略仍然是一个备受关注的议题。CRGNB作为一种严重威胁人类健康的病原体，其耐药性使得治疗难度显著增加，尤其是在血流感染这一高危场景下，患者死亡率高达21%至73%。因此，如何在临床实践中选择最有效的治疗方案，尤其是单药治疗与联合用药之间的比较，成为亟需解决的问题。本研究通过对五个中国三级医院中237名CRGNB-BSI患者的回顾性分析，探讨了单药治疗与联合用药对28天全因死亡率及14天临床治愈率的影响，同时评估了不同亚组患者中联合用药的潜在益处。

本研究采用逆概率治疗加权（IPTW）方法，对治疗策略的选择进行调整，以减少混杂因素对结果的干扰。通过对患者群体进行细分，研究发现，尽管在整体患者中，联合用药并未显示出比单药治疗更高的生存率或更快的临床治愈，但在某些特定的亚组中，如早期开始治疗的患者、伴有脓毒症休克的患者以及接受含四环素或多粘菌素B（PMB）治疗的患者，联合用药似乎能够带来更显著的生存优势。这一发现表明，在面对CRGNB-BSI时，虽然联合用药未必在所有情况下都优于单药治疗，但在特定高风险患者中，合理的联合治疗可能具有重要意义。

在实际临床操作中，选择适当的抗生素至关重要。然而，由于CRGNB的广泛耐药性，临床医生在治疗时常常面临挑战。本研究中，尽管大多数患者接受了符合治疗指南的抗生素，但仍有不到30%的患者使用了与指南推荐一致的治疗方案。这可能与多种因素有关，包括新药的可及性不足、患者合并症较多以及某些特定病原体（如产金属β-内酰胺酶的菌株）限制了其他治疗选择。这些现实情况表明，尽管指南推荐了某些特定的抗生素组合，但在实际应用中，医生可能会根据具体情况做出不同的治疗决策。

此外，本研究还强调了早期治疗的重要性。在CRGNB-BSI患者中，及时开始适当的抗生素治疗能够显著改善预后。研究显示，早期治疗的患者在联合用药和单药治疗中的生存率均有所提高，但联合用药在这一亚组中显示出更明显的生存优势。这表明，在资源有限或无法立即获得血液培养结果的情况下，医生应尽可能早地选择合适的抗生素，以提高患者的生存机会。然而，即使在早期治疗的情况下，联合用药的益处也并非在所有患者中都显著，因此需要进一步的研究来明确哪些患者群体最可能从中受益。

在治疗方案的选择上，四环素和多粘菌素B的应用也值得关注。四环素类药物在CRGNB-BSI中的使用频率较高，但其在血流感染中的疗效并不理想。然而，研究发现，在接受四环素治疗的患者中，联合用药的生存率显著优于单药治疗。这一结果可能与四环素的药代动力学特性有关，其在体内的分布广泛但血浆浓度较低，这可能影响其对某些严重感染的疗效。因此，在必须使用四环素治疗CRGNB-BSI的情况下，联合用药可能是更优的选择。

同样，多粘菌素B作为一种重要的抗生素，其在治疗CRGNB-BSI中的应用也面临一定的挑战。由于其在体内的浓度较低，且缺乏标准化的剂量方案，多粘菌素B的治疗效果可能受到限制。然而，研究显示，在接受多粘菌素B治疗的患者中，联合用药的生存率显著优于单药治疗。这提示，在无法实现标准化剂量管理的情况下，联合用药可能能够弥补单药治疗的不足，提高治疗效果。

尽管本研究提供了重要的数据支持，但其结果仍需谨慎解读。研究的局限性包括无法完全消除未测量的混杂因素，以及在某些亚组中统计学效力有限。因此，未来的研究需要更大规模的样本和更全面的数据支持，以进一步验证联合用药在特定患者群体中的益处。此外，研究未涉及联合用药可能带来的副作用或治疗成本，这些因素在临床决策中同样重要。

综上所述，本研究的结果表明，在CRGNB-BSI患者中，单药治疗与联合用药的总体生存率和临床治愈率并无显著差异。然而，在某些特定情况下，如早期治疗、脓毒症休克或使用四环素或多粘菌素B时，联合用药可能提供额外的生存优势。这些发现对于临床医生在选择治疗方案时具有重要的参考价值，尤其是在资源有限或必须使用特定抗生素的情况下。未来的研究应进一步探讨联合用药在不同患者群体中的具体益处，并结合药代动力学和药效学研究，以优化治疗方案的选择。