免疫治疗后挽救性切除治疗巨大胸壁未分化多形性肉瘤的病例研究

《Journal of Surgical Case Reports》：Salvage resection after immunotherapy for giant undifferentiated pleomorphic sarcoma of the chest wall

本刊推荐：本研究针对初始误诊为肉瘤样胸膜间皮瘤的巨大胸壁未分化多形性肉瘤(UPS)病例，探讨纳武利尤单抗(nivolumab)联合伊匹木单抗(ipilimumab)新辅助免疫治疗后的挽救性手术疗效。治疗实现肿瘤显著缩小（139×122mm降至97×76mm），最终完成R0切除，患者术后2.5年无病生存。该案例为罕见胸壁UPS的多模式治疗提供了新思路。

　　

在软组织肉瘤的复杂诊疗领域中，胸壁未分化多形性肉瘤(Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma, UPS)因其罕见性和侵袭性始终是临床治疗的难点。这种曾被称为恶性纤维组织细胞瘤的肿瘤好发于四肢和腹膜后，原发于胸壁的病例尤为少见，通常表现为快速生长的巨大肿块，易侵犯肋骨和肺组织。传统治疗以手术广泛切除为主，但肿瘤体积过大或侵犯关键结构时常导致无法实现根治性切除，而放疗和化疗对局部晚期UPS的疗效存在争议。更棘手的是，UPS与肉瘤样胸膜间皮瘤在影像学和病理学上存在相似性，初诊误诊可能延误有效治疗。

面对这一挑战，日本兵库医科大学胸外科团队在《Journal of Surgical Case Reports》报道了一例具有启示意义的成功案例。一名45岁男性因左前胸痛就诊，CT发现左胸腔内13×12cm巨大肿瘤，广泛侵犯第1-5肋骨和左肺上叶。初诊经CT引导活检误判为肉瘤样胸膜间皮瘤，但后续免疫组化检测显示BAP1蛋白保留、CDKN2A/CEP9探针无缺失，结合临床特征最终修正诊断为UPS。由于患者伴有肿瘤相关性发热和炎症指标升高，团队果断采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免疫方案进行新辅助治疗。

经过4周期免疫治疗后，肿瘤显著缩小至97×76mm，这一变化为手术创造了宝贵机会。然而团队也观察到，在末次免疫治疗与手术间隔的4周内，肿瘤出现再生长的迹象，这提示免疫治疗的窗口期需要精准把握。

团队随后实施了挽救性手术，通过Paulson切口经第五肋间开胸，仔细分离胸腔内广泛粘连，完整切除第1-5肋骨和左肺上叶，使用Prolene网片重建胸壁。手术历时252分钟，出血量490ml，术后病理确认切缘阴性(R0切除)。标本可见10×5cm灰白色实性肿瘤，镜下显示多形性肿瘤细胞伴纤维化、玻璃样变和炎性细胞浸润，部分区域无存活肿瘤细胞，提示免疫治疗诱导的肿瘤消退效应。

关键技术方法包括：CT引导穿刺活检进行病理诊断与鉴别诊断；纳武利尤单抗(抗PD-1抗体)联合伊匹木单抗(抗CTLA-4抗体)的双免疫检查点抑制剂治疗方案；胸壁肿瘤扩大切除联合肺叶切除的复合手术技术；FoundationOne CDx基因组测序分析肿瘤突变负荷(Tumor Mutational Burden, TMB)等分子特征。

病例介绍

45岁男性患者因左前胸痛就诊，影像学检查发现左胸腔巨大占位性病变，肿瘤侵犯范围从第1至第5肋骨，并累及左肺上叶实质。初诊经CT引导活检误判为肉瘤样胸膜间皮瘤，但后续精密病理检测排除间皮瘤特征，最终确诊为UPS。

治疗过程

患者接受纳武利尤单抗(3mg/kg)联合伊匹木单抗(1mg/kg)方案治疗4周期，治疗后肿瘤体积缩小约45%。尽管在治疗间歇期观察到肿瘤再生现象，团队仍成功实施挽救性手术，完成胸壁扩大切除联合左肺上叶切除，术后恢复顺利。

病理学发现

术后标本组织学检查显示典型UPS特征：多形性梭形细胞增生，伴显著纤维化和玻璃样变性。肿瘤基质中可见大量淋巴细胞浸润，部分区域完全纤维化而无存活肿瘤细胞，提示免疫治疗激活的抗肿瘤反应。基因组测序显示TMB-H(肿瘤突变负荷高)特征，但未发现可靶向基因突变。

讨论

本研究证实免疫检查点抑制剂在UPS治疗中的潜在价值。近年来多项临床研究支持这一方向：MD Anderson癌症中心的II期试验(NCT03307616)显示UPS患者接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗新辅助治疗，2年无进展生存率(PFS)达100%；SARC028研究中帕博利珠单抗(pembrolizumab)治疗晚期UPS的客观缓解率为40%。本病例中观察到的肿瘤纤维化和淋巴细胞浸润，与UPS作为"炎症性肿瘤"的特征相符，这可能解释免疫治疗的有效性。

结论

对于罕见部位巨大UPS，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的新辅助免疫治疗可诱导显著肿瘤消退，为后续根治性手术创造机会。尽管存在治疗间歇期肿瘤再生长风险，及时的手术干预仍能实现长期无病生存。这一成功案例为罕见软组织肉瘤的多模式治疗提供了新范式，但需要更多研究明确疗效预测标志物和最佳治疗时机。