健康不平等因素与高收入国家抗生素耐药性感染风险的系统性范围综述

《JAC-Antimicrobial Resistance》：Association of factors linked to health inequalities and the risk of antibiotic-resistant infection in high-income countries: a systematic scoping review

本刊推荐：为解决抗生素耐药性(AMR)感染在脆弱人群中分布不均的研究空白，研究人员开展了关于健康不平等因素与高收入国家抗生素耐药性感染(ARI)风险关联的系统性范围综述。通过对18项研究的分析发现，少数民族群体和低收入人群的耐药感染率显著更高，特别是MRSA感染风险在黑人患者中高出2-3倍。研究强调社会经济因素在解释种族差异中的关键作用，为制定公平的AMR防控策略提供了重要证据。

　　

在当今全球公共卫生领域，抗生素耐药性(AMR)正以惊人的速度发展成为一场无声的疫情。据估计，抗生素耐药性 alone 每年导致全球127万人死亡，这一数字甚至超过了HIV/AIDS、乳腺癌或疟疾的死亡率。然而，这场危机并非均匀分布——就像医疗资源的分配一样，抗生素耐药性感染的负担也存在着显著的不平等。在高收入国家，尽管抗生素使用量较大，但由于完善的医疗体系和感染控制措施，总体AMR水平相对较低。但隐藏在这一总体数据之下的，是弱势群体承受着不成比例的耐药感染风险。

以往的研究多聚焦于AMR的生物学机制或全球流行趋势，而对健康不平等因素如何影响AMR风险的理解仍显不足。特别是在高收入国家，随着社会经济差距的扩大，了解这些因素与AMR的关联变得尤为紧迫。正是在这一背景下，英国卫生安全局(UKHSA)的研究团队开展了这项系统性范围综述，旨在揭示健康不平等因素与高收入国家抗生素耐药性感染风险之间的复杂关系。

研究人员通过系统检索Ovid Embase、Ovid MEDLINE All和Google Scholar等数据库，筛选出2010年至2024年2月期间发表的331篇相关文献，最终纳入18项符合标准的研究进行分析。这些研究主要来自美国(12项)，其余来自英国(2项)、新西兰(2项)、澳大利亚(1项)和欧洲多国(1项)。研究团队制定了明确的纳入排除标准，重点关注与英国AMR国家行动计划相关的关键病原体，包括金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、大肠杆菌(Escherichia coli)、肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)等。数据分析采用系统综述和范围综述方法，对健康不平等因素如社会经济地位、种族/ ethnicity、年龄、移民状态等进行综合评估。

金黄色葡萄球菌研究结果

在13项涉及金黄色葡萄球菌的研究中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)显示出明显的健康不平等模式。美国多项研究表明，黑人患者的MRSA感染率是白人患者的2-3倍，即使调整了年龄、性别等人口学因素后，这种差异仍然显著(调整后率比：1.83；95% CI：1.72-1.96)。类似地，西班牙裔患者也比非西班牙裔白人患者有更高的MRSA风险。在澳大利亚，原住民社区获得性MRSA(CA-MRSA)的风险是非原住民的29.2倍。重要的是，当研究考虑了教育、收入、住房价值等社会经济因素后，种族与CA-MRSA之间的关联性减少了91%，表明社会经济因素是解释种族差异的关键中介变量。

链球菌感染研究结果

关于肺炎链球菌的研究发现，西班牙裔患者的青霉素耐药性肺炎链球菌感染率高于非西班牙裔白人患者。欧洲研究还发现，肺炎链球菌对青霉素和大环内酯类的耐药性与收入不平等呈弱正相关。

大肠杆菌感染研究结果

5项研究聚焦于大肠杆菌的耐药模式。美国研究发现，医疗补助(Medicaid)使用(低收入的代理指标)和需要翻译服务(移民状态的代理指标)与多重耐药(MDR)大肠杆菌尿路感染(UTI)风险显著相关。生活在高 deprivation 普查区的个体也有更高的MDR大肠杆菌尿路感染风险。英国研究报道，大肠杆菌抗生素非敏感性在极端年龄组(85岁以上老人和3岁以下婴儿)中最高。欧洲生态学研究发现，收入不平等与大肠杆菌对氨基糖苷类(r=0.84)、氨基青霉素(r=0.73)和第三代头孢菌素(r=0.70)的耐药性呈中度至强正相关。

幽门螺杆菌及其他病原体研究结果

新西兰研究发现，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)感染率在毛利人群(34.8%)、太平洋岛民(31.3%)和东方人群(23.8%)中显著高于欧洲裔人群(7.7%)。克拉霉素耐药性也呈现种族差异，在毛利人群等特定族群中耐药率较高(≥15%)，直接影响治疗效果。欧洲研究还发现，收入不平等与肠球菌(Enterococcus)、克雷伯菌(Klebsiella)和假单胞菌(Pseudomonas)的耐药性存在不同程度的相关性。

研究结论与意义

本综述系统梳理了健康不平等因素与高收入国家抗生素耐药性感染风险之间的关联，揭示了种族、社会经济地位和年龄等因素在AMR分布中的重要作用。研究发现，少数民族和社会经济弱势群体承受着不成比例的耐药感染负担，而这种差异很大程度上是由社会决定因素(如住房条件、医疗可及性)而非生物学因素驱动的。

研究强调了采取健康公平视角应对AMR挑战的必要性。单纯针对抗生素使用的干预措施可能不足以解决根本问题，需要同时关注影响健康的社会决定因素。政策制定者应考虑将AMR控制与社会经济政策相结合，例如改善弱势群体的住房条件、增强医疗可及性、减少贫困等，从而更有效地遏制AMR的传播。

本研究的局限性包括主要依赖观察性研究、多数证据来自美国且聚焦于MRSA、健康不平等指标定义不统一等。未来研究需要更多关注其他高收入国家的情况，扩大病原体范围，采用标准化健康不平等测量方法，并探索健康不平等因素之间的交互作用(intersectionality)。只有通过多维度、跨部门的综合策略，才能真正实现AMR控制的公平性和有效性。

这项发表在《JAC-Antimicrobial Resistance》的研究为理解AMR的健康不平等维度提供了重要证据，也为制定更具包容性和针对性的AMR防控策略指明了方向。在全球AMR威胁日益严峻的背景下，确保所有人群都能公平地获得感染预防和治疗资源，不仅是公共卫生的当务之急，也是实现健康公平的重要一步。