心肌梗死后根据指南推荐的药物治疗的后续用药：来自急性心肌梗死质量保证研究的见解

《Chinese Journal of Plastic and Reconstructive Surgery》：Follow-up dosing of guideline-indicated medications after myocardial infarction: insights from the Acute Myocardial Infarction Quality Assurance Study

心肌梗死伴左心室射血分数降低患者核心心脏药物使用及LVEF复查关联性研究。纳入501例患者，跟踪6个月发现：他汀高剂量使用率达86.8%，但β受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARB及MRAs的剂量达标率均低于50%。仅MRAs使用与LVEF复查相关（p<0.001），而达标剂量与LVEF改善无显著关联。研究提示需针对药物剂量和影像复查制定差异化的质量改进策略。

　　该研究由加拿大卡尔加里大学的Cumming医学院团队主导，包括Oswald Chen、Todd A. Wilson、Matthew T. Bennett、Jaimie Manlucu和Stephen B. Wilton等研究人员。研究聚焦于急性心肌梗死（AMI）后左心室射血分数（LVEF）下降的患者，探讨他们在6个月随访期间对核心心脏药物的使用情况和剂量调整，以及这些药物的使用是否与LVEF的重新评估或改善有关。该研究揭示了在心肌梗死后，尽管大多数患者继续使用推荐的药物，但剂量往往未能达到指南建议的目标水平。此外，研究还发现，LVEF的重新评估与某些药物的使用存在显著关联，而剂量调整似乎并未对LVEF的改善产生明显影响。

心肌梗死是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，尤其在那些伴随左心室射血分数下降的患者中，其预后更为严峻。这类患者通常面临更高的猝死风险，因此在急性期和恢复期的规范治疗显得尤为重要。为了改善这些患者的预后，医学界提出了多种心脏药物的使用建议，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）以及他汀类药物。这些药物被广泛认为是心肌梗死后二级预防的重要组成部分，能够有效降低心血管不良事件的发生率，改善患者长期生存率。

然而，研究发现，尽管这些药物被广泛推荐，但患者的实际用药情况并未完全符合指南建议。在随访6个月后，大多数患者仍然未能达到推荐剂量的50%。值得注意的是，他汀类药物的使用情况相对较好，约86.8%的患者接受了高强度他汀治疗，这可能与他汀类药物在急性心肌梗死后对LVEF改善的显著作用有关。相比之下，其他药物如β受体阻滞剂、ACEi和ARB的使用剂量普遍偏低，仅有不到50%的患者达到了目标剂量。此外，MRA的使用率也相对较低，仅约23.7%的患者在随访期间接受了该类药物治疗。这些数据表明，尽管药物治疗在理论上对改善心肌梗死后患者预后具有重要意义，但在实际临床实践中，患者的用药依从性和剂量调整仍然存在较大的不足。

研究还发现，MRA的使用与LVEF的重新评估之间存在显著关联。具体而言，使用MRA的患者更有可能接受LVEF的重复评估，这表明MRA的使用可能成为触发临床医生安排后续心脏影像检查的一个因素。相比之下，其他药物的使用情况与LVEF的重新评估或改善之间并无显著关联。这一结果可能意味着，尽管MRA在心肌梗死后具有明确的临床益处，但其使用本身并未直接导致LVEF的改善，而是与医生是否决定进行后续心脏影像检查相关。因此，研究强调了药物使用和影像检查在临床决策中的不同作用，提示在制定质量改进策略时，需要针对这两个方面采取不同的措施。

进一步分析显示，即使在随访期间，患者的用药剂量变化也相对有限。无论是β受体阻滞剂、ACEi还是ARB，其剂量调整幅度较小，且平均剂量仍远低于指南推荐的目标水平。这一现象可能与多种因素有关，包括医生在处方时更倾向于根据患者的个体情况调整剂量，以避免潜在的不良反应，以及患者对药物副作用的担忧或对治疗效果的误解。此外，一些患者可能在病情稳定后自行停药，或者认为无需进一步调整药物剂量，这也可能是导致剂量未能达到目标的原因之一。

研究还提到，某些药物的不良反应可能对患者的用药依从性产生显著影响。例如，MRA的使用与不良反应如男性乳房发育症或乳房疼痛的发生率相关，这可能促使部分患者或医生在处方时有所顾虑。对于ACEi和ARB，高剂量可能导致高钾血症、低血压和肾功能恶化，尽管这些不良反应并未显著影响患者的用药持续性，但它们可能间接导致医生在处方时更加谨慎。而对于β受体阻滞剂，疲劳和低血压是最常见的停药原因，但患者在更换药物种类后，多数仍能耐受治疗。他汀类药物的停药率则主要与患者主观上的担忧有关，例如肌肉症状，尽管这些症状通常与肌酸激酶水平无关。

研究还指出，药物的使用决策往往受到多种因素的影响，包括医生的指导、患者的主观感受以及经济负担等。例如，美国的一项研究发现，医生的建议是导致患者停药的主要原因之一，而另一些患者则因为个人原因，如经济压力或对治疗效果的怀疑，选择自行停药。因此，改善患者的用药依从性不仅需要医生的规范治疗，还需要加强患者教育，使其充分理解这些药物的重要性以及可能的副作用，从而提高其对治疗的接受度和持续性。

此外，研究还强调了多学科协作在心肌梗死后患者管理中的重要性。例如，在英国，专家与初级保健医生之间的沟通不足被认为是导致二级预防措施执行不充分的一个重要原因。因此，研究建议在患者出院时，医疗团队应确保提供清晰的治疗计划，包括剂量调整和后续检查安排，并加强不同医疗专业人员之间的信息共享，以提高整体治疗的连续性和有效性。

值得注意的是，该研究的局限性也值得重视。首先，样本中女性患者的比例较低，这可能影响研究结果的普遍适用性。其次，随访时间仅为6个月，无法全面评估药物使用和剂量调整对长期临床结局的影响。此外，患者对研究的知晓可能对其用药行为和后续检查的接受度产生积极影响，因此研究结果可能受到潜在的偏倚。未来的研究需要进一步扩大样本量，增加女性患者的比例，并延长随访时间，以更全面地评估药物使用和剂量调整对心肌梗死后患者预后的影响。

研究的最终结论指出，心肌梗死后左心室射血分数下降的患者中，有三分之一未能在6个月内接受推荐的LVEF重新评估。这一现象表明，尽管指南推荐了后续影像检查，但在实际临床实践中，许多医生可能并未严格执行。同时，研究还发现，尽管药物使用在理论上对改善LVEF具有重要作用，但在实际中，剂量调整并未对LVEF的改善产生明显影响。因此，未来在改进心肌梗死后患者的治疗质量时，应针对药物剂量调整和影像检查安排分别制定策略，以提高患者的整体治疗效果和长期预后。

综上所述，该研究揭示了心肌梗死后患者在药物使用和剂量调整方面存在的不足，以及后续影像检查的执行率较低的问题。研究结果强调了规范治疗的重要性，同时也指出了实际临床操作中面临的挑战，包括患者依从性、医生决策、以及多学科协作等方面。未来的研究和实践需要从多个角度入手，以提高心肌梗死后患者的治疗质量，确保其能够获得最佳的药物剂量和必要的影像检查，从而改善其长期预后。