左心房心内超声心动图辅助无荧光透视脉冲场心房颤动消融术——初学者指南

《Chinese Journal of Plastic and Reconstructive Surgery》：Left Atrial Intra-Cardiac Echocardiography to Assist Zero Fluoroscopy Pulse Field Atrial Fibrillation Ablation - A Beginner`s Guide

房颤脉冲场消融左心腔内超声引导零透视技术，通过回顾性分析100例患者发现LA-ICE可安全实现零透视消融，减少辐射暴露，提高肺静脉隔离精度，并发症发生率低。

　　在心脏电生理领域，近年来脉冲场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）作为一种新型的消融技术，逐渐成为治疗心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）的重要手段。与传统的射频消融（Radiofrequency Ablation, RFA）和冷冻消融（Cryoablation）相比，PFA以其更高的组织选择性和更安全的特性吸引了广泛关注。然而，尽管PFA在操作流程上更为简便，且手术时间相对较短，其仍需要依赖于特定的导管操作，尤其是在左心房（Left Atrium, LA）内进行消融时，传统上依赖于X线透视（Fluoroscopy）来指导导管位置。然而，X线透视不仅会对操作者和患者造成辐射暴露，还可能引发长期的健康风险。因此，寻找一种更安全、更精确的替代方案成为当前研究的重点之一。

左心房内导管消融的精准性与安全性在很大程度上依赖于影像技术的支持。随着技术的发展，心内超声（Intracardiac Echocardiography, ICE）逐渐成为一种重要的辅助工具，特别是在左心房视角下进行的PFA消融中。ICE不仅能够提供实时的解剖结构图像，还能在消融过程中持续监测导管方向和位置，确保导管与心肌组织的有效接触。这一技术的应用，使得在不使用X线透视的情况下完成PFA消融成为可能，从而显著降低了辐射风险，提升了手术的安全性与操作效率。

本文介绍了在左心房视角下使用ICE进行PFA消融的具体操作流程，并通过实际案例数据展示了其在临床中的应用效果。在手术过程中，患者通常在全身麻醉下进行，以减少对非心脏肌肉的刺激。通过超声引导的静脉穿刺，将ICE导管送入右心房（Right Atrium, RA），随后在确保导管安全的情况下，逐步将其引入左心房。这一过程需要操作者具备一定的技巧和经验，尤其是在处理如扩大左心房、厚实的房间隔、静脉走行迂曲等复杂情况时，ICE提供了更为清晰的视野，使得导管定位和消融操作更加直观和准确。

在进行房间隔穿刺（Transseptal Puncture, TSP）时，传统的X线透视技术虽然有效，但其带来的辐射暴露和操作风险不容忽视。相比之下，ICE能够在不依赖X线的情况下，实时观察穿刺针和导管的位置，确保穿刺过程的安全性和可控性。此外，ICE还能够辅助识别房间隔的最薄弱区域，从而减少穿刺难度，提高穿刺成功率。对于某些特殊情况，如存在起搏器导线、房间隔结构异常等，使用ICE进行穿刺和导管放置显得尤为重要。

在完成房间隔穿刺后，将导管引入左心房的过程中，ICE提供了关键的影像支持。由于左心房结构复杂，且某些情况下可能难以通过传统方式准确识别，ICE的使用有助于清晰地观察导管与心肌组织的接触情况，确保消融区域的精确性。同时，ICE还能帮助识别肺静脉（Pulmonary Veins, PVs）和左心耳（Left Atrial Appendage, LAA）的位置，这对于完成肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）至关重要。通过旋转和调整导管，操作者可以在ICE的指导下，逐步将导管引入肺静脉，实现对静脉的精准消融。

在实际操作中，使用ICE进行PFA消融虽然具有显著优势，但也面临一些挑战。例如，在左心房扩大或房间隔较厚的情况下，导管的引入和定位可能更加困难。此外，静脉走行的迂曲也可能影响导管的操控和消融效果。为了克服这些挑战，操作者需要在术中密切观察导管的位置，并通过调整导管角度和旋转方向，确保其顺利进入左心房。同时，使用较粗的导管（如20mm直径的导管）有助于提高操作的稳定性，特别是在处理较大的静脉或复杂的解剖结构时。

本文的研究结果表明，左心房视角下的ICE引导PFA消融在临床实践中具有良好的应用前景。通过对100例患者的回顾性分析，研究发现使用ICE技术能够显著减少X线透视的使用时间，同时确保手术的安全性和有效性。此外，对于某些特定患者群体，如存在起搏器导线或严重的房间隔异常，ICE技术的使用不仅提高了手术的可控性，还降低了潜在的并发症风险。值得注意的是，虽然部分患者因解剖结构限制未能完全实现零X线透视的消融，但整体而言，ICE的应用为PFA消融提供了更为安全和精准的操作环境。

在消融过程中，ICE不仅能够提供解剖结构的实时图像，还能辅助操作者进行更精确的导管定位和消融操作。例如，在处理肺静脉时，ICE可以帮助识别静脉的各个分支，确保消融范围覆盖所有关键区域。此外，通过旋转导管，操作者可以清晰地观察到左心房的后壁和二尖瓣峡部（Mitral Isthmus）等重要结构，从而提高消融的完整性和安全性。在某些情况下，结合电生理图谱（Electroanatomic Mapping, EAM）技术，可以进一步提升消融的精准度，尤其是在需要进行多支静脉消融或复杂消融策略时。

尽管ICE技术在PFA消融中展现出诸多优势，但其仍存在一定的局限性。例如，在某些情况下，导管可能因解剖结构的改变而难以引入左心房，特别是在患者曾接受过房间隔缺损（Atrial Septal Defect, ASD）封堵治疗的情况下。此外，ICE图像的质量和清晰度也可能受到多种因素的影响，如患者的心动周期、导管的位置和角度等。因此，在实际操作中，操作者需要根据具体情况灵活调整策略，以确保手术的顺利进行。

未来，随着技术的不断进步，ICE的分辨率和成像能力有望进一步提升，这将有助于克服当前的一些技术瓶颈。同时，结合人工智能（Artificial Intelligence, AI）算法的3D ICE成像技术，可能会在PFA消融中发挥更大的作用，为操作者提供更加直观和精确的影像支持。此外，力感知型PFA导管的出现，也将进一步提高零X线透视消融的安全性和操作效率，为更多患者提供更优的治疗选择。

总的来说，左心房视角下的ICE引导PFA消融为心房颤动的治疗提供了一种更加安全、精准和可控的替代方案。该技术不仅能够有效减少X线透视的使用，降低辐射风险，还能通过实时影像支持，提高消融的准确性和成功率。尽管在实际操作中仍面临一些挑战，但随着技术的不断发展和优化，ICE在PFA消融中的应用前景十分广阔。未来的研究和临床实践将进一步验证其在不同患者群体中的适用性，并探索其在更多复杂病例中的应用潜力。