美国巴尔的摩注射吸毒者对处方安全供应计划的接受度研究：基于混合方法的毒品毒性高风险人群调查

《International Journal of Drug Policy》：Perspectives on prescribed safer supply programs among people who inject drugs in Baltimore, Maryland: A mixed methods study among individuals highly affected by drug toxicity

本研究针对美国持续恶化的阿片类药物过量危机，由约翰斯·霍普金斯大学团队在毒品毒性影响最严重的巴尔的摩市开展。研究人员采用快速混合方法评估，探究了注射吸毒者（PWID）对处方安全供应（Prescribed Safer Supply）计划的兴趣、观点及实施考量。结果显示，高达87%的PWID对此计划感兴趣，其吸引力主要源于规避不可预测的街头毒品风险、减少犯罪与暴力、以及获得生活稳定性。该研究为美国探索基于证据的毒品政策改革提供了关键数据支持，建议开展试点项目以评估其可行性。

　　

在美国，阿片类药物毒性和过量危机如同一场无声的海啸，持续对家庭和社区造成毁灭性影响。每年有超过10万人死于药物过量，而遭遇非致命过量的人数更是这个数字的十倍以上。这场危机的近因是日益动荡和受污染的药物供应，含有芬太尼（fentanyl）、赛拉嗪（xylazine）和美托咪定（medetomidine）等合成物质及其掺杂物，使得数百万吸毒者暴露于未知剂量和成分的致命风险中。与受到严格监管的市场不同，非法毒品市场没有任何安全或成分标识要求，这不仅加剧了过量及并发症的风险，还带来了惊人的经济代价，据估计每年造成的经济损失高达1.5万亿美元，被形容为“重大的经济和国家安全威胁”。

面对这一严峻挑战，来自加拿大等国的经验提供了一线希望。处方安全供应（Prescribed Safer Supply）计划，作为一项初级预防策略，通过医生开具药用级替代品（如氢吗啡酮）来替代非法毒品，在降低过量死亡率、提高治疗依从性、减少急诊就诊和提升生活质量方面显示出显著效果。尽管此类模式在美国尚未合法化，但鉴于危机的紧迫性，其在美国的适用性开始受到广泛关注。为了解美国最直接受影响人群——注射吸毒者（People Who Inject Drugs, PWID）的视角，由Danielle German和Adrian Guta等人组成的研究团队，在过量死亡率全美最高的城市——马里兰州巴尔的摩市，开展了一项混合方法研究，成果发表在《International Journal of Drug Policy》上。

为了评估PWID对处方安全供应计划的兴趣和实施考量，研究人员在2024年5月至6月间进行了一项快速混合方法评估。该研究结合了定量和定性方法。定量部分采用受访者驱动抽样（RDS）和标准抽样方法，招募了300名报告过去一年内有注射吸毒行为的参与者，完成了由访谈员主导的问卷调查。定性部分则从受访者中选取了26人进行了嵌入解释性的深度访谈。定量数据分析采用了RDS-II估计量进行人口患病率估计，并使用逻辑回归分析兴趣相关的因素。定性数据分析则遵循迭代的主题分析方法，并与定量结果进行联合展示以进行三角验证。所有研究程序均通过了机构审查委员会（IRB）的伦理审查。

结果

调查

研究样本的特征反映了巴尔的摩PWID的总体情况，大多数为40岁以上、男性、非西班牙裔黑人、巴尔的摩市居民，并且近一半在过去一年有无家可归经历。最常注射的毒品是单独的海洛因、芬太尼混合剂以及海洛因/可卡因混合的快球（speedball）。定量分析显示，如果处方安全供应计划在马里兰州合法可用，感兴趣参与的人口比例估计高达86.5%。兴趣程度在年长者和近期无家可归者中更高。几乎所有实施考量因素（如“在我舒适的地方使用”、“随时使用”、“决定我的剂量”等）都与更高的参与兴趣显著相关。在偏好的药物方面，阿片类使用者中最受欢迎的是海洛因（41.8%），而兴奋剂使用者中最偏好的是可卡因（35.4%）和快克可卡因（crack cocaine, 40.6%）。

定性

定性访谈结果揭示了PWID对处方安全供应计划持积极态度的三大核心原因。

安全

参与者首要关注的是安全。他们强调，处方安全供应能消除街头毒品成分未知带来的风险，提供已知纯度和成分的药物，从而直接降低过量和健康并发症的风险。此外，避免在街头市场购买毒品也能有效保护他们免受抢劫和暴力侵害，这不仅对个人安全有益，也可能通过减少卖家间的竞争性暴力来提升社区安全。

生活稳定性

许多参与者预见到该计划能带来生活的稳定。可靠的药物获取方式可以让他们从耗时且危险的“找钱-买药-避免戒断”循环中解脱出来，从而更好地管理时间，有机会重返工作岗位、履行家庭责任，并重建个人身份认同。这种稳定性被视为获得“又一次希望的机会”，有助于他们“找回自己”。

与吸毒优先事项的一致性

一些参与者讨论了安全供应如何帮助他们实现吸毒目标乃至戒断目标。非裔美国人参与者更倾向于将其视为通向戒断支持的途径，强调个人稳定和重燃希望。而其他参与者则更关注实施细节，如药物是否能产生他们期望的快感。尽管存在对药效匹配性的担忧，但大多数人认为安全供应的益处远大于顾虑。

实施考量

参与者也提出了一些担忧，主要集中在系统不信任和社会接受度上。他们对医疗系统的监督和污名化存在疑虑，并担心项目的可持续性，例如药物转移（diversion）或公众的反对。然而，他们也援引了其他成功的减害措施（如针具交换项目、过量预防站点）以及欧洲的处方阿片模式作为先例，认为尽管存在挑战，但基于证据的政策改革是必要且可行的。

讨论与公共健康意义

这项研究清晰地表明，在受阿片危机严重影响的巴尔的摩PWID群体中，处方安全供应计划具有极高的可接受度。研究结果与加拿大和欧洲的实践证据相呼应，并强调了以患者自主权为核心的实施模式（如灵活的用药地点、时间、剂量和途径）以及与医疗保健服务相结合的重要性。

该研究的发现对美国当前毒品政策具有重要的启示。目前，常用于安全供应计划的短效阿片类药物在美国尚未被批准用于阿片使用障碍（OUD）的治疗。然而，国际上的随机对照试验（RCT）一致证明其安全性、有效性和高保留率。在美国引入处方安全供应，需要仔细考量药物种类和剂量以适应复杂的用药模式，并建立监测和风险缓解机制以避免意外后果。此外，项目的融资、与现有医疗保健体系的整合（如医疗补助Medicaid、商业保险），以及确保提供全方位服务（wraparound services）的能力，都是成功实施的关键。考虑到阿片危机造成的巨大生命和经济损失，探索包括处方安全供应在内的所有证据性策略显得尤为迫切。

综上所述，这项由Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health团队完成的研究，为美国应对日益严峻的毒品毒性危机提供了来自直接受影响群体的关键见解。研究结果表明，处方安全供应计划在美国具有强大的潜在接受度，其主要价值在于能够有效应对不可预测的毒品供应所带来的健康风险、减少相关犯罪与暴力，并促进吸毒者的生活稳定。研究者建议在美国开展严格的试点项目，以评估其可行性、成本效益及更广泛的社区影响，这有望显著增强美国的过量预防和治疗策略，为陷入困境的 opioid crisis 寻找新的出路。