同时接受胰腺-肾脏移植患者的胰腺移植物经横结肠乙状结肠段内镜超声引导下细针活检：在传统技术失败后的新方法

《ACG Case Reports Journal》：Trans-Sigmoidal Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Biopsy of Pancreatic Allograft in Simultaneous Pancreas-Kidney Transplant Recipient: A Novel Approach Following Conventional Technique Failure

胰腺移植患者经乙状结肠超声引导细针穿刺活检成功案例，常规穿刺失败后采用新路径获取足够组织，病理未发现急性排斥。该技术为复杂移植解剖提供新活检方案。

　　这项研究报道了一种创新的微创技术，即通过乙状结肠进行内镜超声引导下的胰腺移植物活检，应用于一位同时接受胰腺-肾脏移植的患者。患者在经历多次传统经皮活检失败后，采用这一新方法成功获取了胰腺移植物组织样本，为诊断移植物功能异常提供了关键信息。该案例不仅展示了该技术在复杂解剖结构中的可行性，也为未来类似病例的处理提供了新的思路。

胰腺-肾脏联合移植（SPK）是治疗胰岛素依赖型糖尿病合并终末期肾病的标准方法。然而，移植后的胰腺功能评估对于预防移植物失功至关重要。传统的诊断手段主要依赖于经皮超声（US）或计算机断层扫描（CT）引导的活检，这些方法在胰腺移植物的诊断中具有较高的组织获取率，但其应用常受到解剖结构变化、术后改变及患者个体差异的限制。在某些情况下，如移植物位置异常或存在血管结构障碍，这些传统方法可能无法安全有效地获取样本，导致诊断延误。

内镜超声（EUS）技术近年来在胰腺疾病诊断中得到了广泛应用，它能够提供实时、高分辨率的影像，并允许更精准的靶向活检，尤其是在手术改变后的解剖结构中。然而，针对胰腺移植物的EUS活检研究仍较为有限，大多数文献仅描述了经十二指肠的活检方式。因此，对于那些无法通过传统途径获取样本的患者，寻找新的EUS引导活检路径成为亟需解决的问题。

在本案例中，患者为一位50岁的白人男性，曾因胰岛素依赖型2型糖尿病和高血压接受过终末期肾病治疗，并于9个月前成功接受了SPK联合移植。术后出现低水平的BK病毒血症，通过静脉注射免疫球蛋白治疗和减少免疫抑制剂用量得以控制。在移植后的常规血液检测中，发现患者血清脂肪酶水平持续上升，最高达到1,115 U/L，提示可能存在胰腺移植物功能异常或排斥反应，需要通过组织活检进行确认。然而，多次尝试经皮超声和CT引导的活检均未能成功，原因包括缺乏安全的非血管针道、影像窗口不佳以及肠道环状结构和血管覆盖的解剖障碍。因此，患者仅能获取到脂肪组织或血液样本，无法明确诊断。

基于此，经过多学科团队的评估，研究者决定尝试一种新的EUS引导活检方法，即通过乙状结肠进行活检。这种技术在胰腺移植物的诊断中尚属首次报道。患者的胰腺移植物位于右侧髂窝，处于腹腔内，这使得传统的经十二指肠或经皮活检方式难以实施。而乙状结肠的位置靠近胰腺移植物，为EUS引导下的活检提供了可行的路径。在操作过程中，患者被安置在左侧卧位，使用线性超声内镜从肛门进入，并逐步推进至乙状结肠。为了确保内镜顺利通过，操作者采用了细致的扭矩控制和回撤技巧，以避免在直肠乙状结肠交界处发生弯曲或堵塞。同时，通过频繁的回撤和充气，保持肠道腔道的通畅，防止黏膜损伤。

在活检前，研究团队利用术前的CT影像，详细评估了胰腺移植物与盆腔解剖结构的关系，包括其与右侧腰大肌和髂血管的位置。这些结构在内镜超声中可能难以直接观察，因此CT影像提供了重要的参考信息。通过这些影像，研究者能够预判内镜的进路，并选择一条避开重要血管的路径。最终，通过六次使用25号SharkCore细针活检针的操作，成功获取了胰腺移植物的组织样本，且整个过程未使用放射线辅助，也未给予术前抗生素预防。

组织病理学检查结果显示，胰腺移植物的组织未见急性细胞排斥的明确特征，而肾移植组织则表现出轻微的慢性变化，如约10%的间质纤维化和小管萎缩，但同样未见急性排斥的证据。这表明患者的胰腺和肾脏移植物可能并未发生急性排斥，而是存在其他潜在的病理变化，如慢性排斥或非排斥性炎症。此外，由于患者在术后曾接受经验性皮质类固醇治疗，但血清脂肪酶水平在治疗后有所改善，随后又出现反复升高，因此需要进一步明确诊断原因。

本案例的讨论部分指出，尽管EUS引导活检在原发性胰腺疾病中已被广泛采用，但在胰腺移植后的应用仍处于探索阶段。目前的文献中，关于EUS引导下胰腺移植物活检的研究较少，大多数集中在经十二指肠的路径上。然而，对于某些特定的解剖结构，如位于盆腔内的移植物，传统的EUS路径可能并不适用。因此，寻找新的EUS引导活检路径对于提高胰腺移植后诊断的准确性和安全性具有重要意义。

在SPK移植中，移植物的可接近性主要取决于手术方式和解剖重塑情况。例如，十二指肠-十二指肠吻合术（DD）允许内镜直接从上消化道进入，便于进行常规的活检。然而，十二指肠-空肠吻合术（DJ）则可能阻碍内镜的进入，因此在这些情况下，内镜活检的可行性较低。尽管DD和DJ在免疫学和并发症发生率方面没有明显差异，但DD为定期的内镜活检提供了标准化的操作路径，这一优势已被世界胰腺移植共识会议所认可。

此外，移植物的放置位置（腹腔内或腹膜后）也会影响活检的可行性。虽然腹膜后放置的移植物通常被认为更便于经皮活检，但目前尚无充分证据支持其在诊断上的优越性。在本案例中，患者的胰腺移植物被放置在腹腔内，靠近右侧髂窝，这使得经皮活检和经十二指肠活检均存在较大困难。因此，研究者选择了通过乙状结肠进行EUS引导活检，以克服这些解剖障碍。

在实施这一新方法时，研究团队强调了几个关键的技术要点。首先，肠道准备对于操作的安全性和有效性至关重要，良好的肠道准备可以减少肠道内容物对内镜进路的干扰。其次，使用彩色多普勒超声技术有助于识别血管结构，避免在活检过程中损伤重要血管。第三，选择合适的细针活检针是确保组织获取的关键因素，针的大小和类型需要根据移植物的大小和位置进行调整，以在获取足够组织样本的同时降低穿刺风险。最后，内镜的操作需要高度的技巧，特别是在直肠乙状结肠交界处，避免因内镜弯曲或角度问题而影响进路。

本案例的成功表明，对于某些特殊解剖结构的胰腺移植物，EUS引导活检可以作为一种有效的替代方案。然而，该方法仍然具有一定的风险，包括肠道穿孔、出血、感染以及采样失败。因此，它应当仅在特定情况下由经验丰富的内镜专家在专业医疗中心实施，并且需要多学科团队的支持，以确保操作的安全性和准确性。

综上所述，本案例为胰腺移植后的活检提供了新的技术路径，展示了EUS引导活检在复杂解剖结构中的应用潜力。随着胰腺移植技术的不断发展，个体化、基于解剖结构的活检策略将变得越来越重要。未来的临床研究应进一步探讨EUS引导活检在胰腺移植中的适用范围，以及其在不同手术方式和移植物位置下的实际效果。同时，应加强对操作者的培训，确保这一技术能够在更多医疗机构中安全有效地应用。此外，还需要进一步研究该方法对长期免疫学结果的影响，以评估其在胰腺移植患者管理中的价值。