伏诺拉赞-阿莫西林双联疗法在儿童难治性幽门螺杆菌感染中的作用：来自单中心病例系列的早期经验

《ACG Case Reports Journal》：Role of Vonoprazan-Amoxicillin Dual Therapy in Pediatric Refractory Helicobacter Pylori Infection in Children: Early Experience From A Single-Center Case Series

儿童难治性抗生素耐药幽门螺杆菌感染的双联疗法研究显示， vonoprazan联合阿莫西林14天治疗所有患者均成功根除病原体，耐受性良好且未出现严重不良反应。研究强调酸抑制对治疗的重要性，并建议优化剂量特别是在低体重儿童中。

　　这项研究聚焦于儿童群体中对传统抗生素治疗产生耐药性的幽门螺杆菌（*Helicobacter pylori*）感染，探索了一种由vonoprazan和阿莫西林组成的双重疗法在治疗这类感染中的效果。通过回顾马萨诸塞州波士顿儿童医院在2024年1月至2025年3月期间的病例记录，研究人员发现，这种双重疗法在所有接受治疗的患者中都实现了感染的根除，并且具有良好的耐受性。研究强调了足够的酸抑制在治疗耐药性感染中的关键作用，同时指出了当前儿童患者治疗中的一些挑战和未来研究的方向。

在研究背景中，酸抑制在幽门螺杆菌感染的治疗中具有重要地位。幽门螺杆菌是一种常见的胃部细菌，能够引起慢性胃炎、消化性溃疡等疾病。酸抑制通过降低胃酸分泌，不仅有助于减轻患者的症状，还能增强抗生素的疗效。传统的质子泵抑制剂（PPIs）虽然在成人中广泛应用，但在儿童患者中的效果可能受到多种因素的影响，例如药物的剂型、剂量、以及遗传因素等。相比之下，钾竞争性酸阻断剂（P-CABs）如vonoprazan，能够更快、更持久地抑制胃酸，这在治疗耐药性感染时尤为重要。

在研究方法部分，研究人员筛选了11名接受治疗的儿童患者，这些患者均患有难治性、抗生素耐药性的幽门螺杆菌感染，并且在之前至少接受过一次根除治疗但未成功。所有患者都接受了内镜检查，确认了幽门螺杆菌感染的存在，并通过组织学和培养结果进一步验证了诊断。治疗方案为vonoprazan 20毫克每日两次（BID）与阿莫西林1000毫克每日三次（TID）联合使用，持续14天。这种剂量选择是基于既往的儿科研究和美国现有的药物制剂。研究团队收集了患者的年龄、性别、种族、感染指征、治疗史、药物敏感性、内镜和组织学结果、根除效果以及药物不良反应等信息。

研究结果表明，所有11名患者在接受vonoprazan和阿莫西林双重疗法后均实现了幽门螺杆菌感染的根除。其中，73%的患者是由家庭医生根据经验进行的初步治疗，通常采用克拉霉素为基础的三联疗法（CBT）。只有2名患者接受了符合指南的甲硝唑、阿莫西林和PPI的联合治疗（MBT）。在8名具有培养结果的患者中，抗生素敏感性分析显示了不同药物的耐药情况。例如，克拉霉素在部分患者中表现出敏感性，但在其他患者中则显示耐药。同样，甲硝唑在多数患者中也出现了耐药性。这些结果提示，在选择抗生素时，需要根据具体的耐药情况调整方案。

研究中提到的双重疗法在不同治疗线中均显示出较高的疗效。具体来说，该疗法在第二线、第三线和第四线治疗中均被应用，且所有患者的根除测试（通过6至8周后的粪便抗原检测或内镜检查）均确认了感染的成功根除。药物不良反应的发生率较低，仅有18%的患者报告了轻微的副作用，主要包括腹泻和恶心。值得注意的是，其中一名体重低于35公斤的儿童出现了腹泻，这提示在体重较小的儿童中可能需要调整剂量或缩短疗程以减少不良反应的发生。

讨论部分指出，幽门螺杆菌的根除不仅取决于细菌本身的特性，如毒力和耐药性，还受到宿主因素（如遗传背景和患者依从性）以及治疗方案的影响（如药物选择、剂量和疗程）。在一项美国儿科患者的研究中，基于体重的PPI和阿莫西林剂量对幽门螺杆菌根除率产生了显著影响。因此，研究强调了优化药物剂量的重要性。同时，新修订的儿科临床指南也指出，足够的PPI剂量和优化的阿莫西林剂量对于提高根除率至关重要。

与传统PPI相比，P-CABs如vonoprazan在酸抑制方面表现出更强的效果，这一优势在亚洲人群中已被广泛验证。近年来，随着对幽门螺杆菌耐药性的关注增加，P-CABs逐渐被推荐为一线治疗药物，特别是在存在克拉霉素耐药性的患者中。然而，目前关于儿童使用P-CABs的研究数据仍然有限，大多数研究集中在亚洲地区，尤其是日本。尽管如此，vonoprazan在青少年中的应用已经显示出一定的疗效，例如一项针对60名青少年的前瞻性研究中，使用vonoprazan 20毫克和阿莫西林750毫克每日两次（BID）的双重疗法，根除率为85.0%（意向治疗分析）和86.4%（符合方案分析）。但这些数据尚未达到儿科指南中推荐的≥90%根除率，因此，研究建议进一步优化阿莫西林的剂量，以提高疗效。

此外，研究还提到，对于患有某些慢性胃肠道疾病的儿童，如嗜酸性食管炎（EoE）和炎症性肠病（IBD），治疗耐药性幽门螺杆菌感染可能面临额外的挑战。例如，EoE患者可能因吞咽困难而难以坚持需要服用多种药物的治疗方案，如四联疗法（BQT）。相比之下，vonoprazan的药片体积较小，更容易被儿童吞咽，这为这类患者提供了更优的治疗选择。同样，IBD患者可能因对多种药物的不耐受或肠道菌群的变化而影响治疗依从性，而双重疗法可能在减少药物种类的同时提高治疗效果。

研究的局限性在于其回顾性和非对照设计，这使得难以直接比较vonoprazan和阿莫西林双重疗法与其他治疗方案的疗效。同时，由于研究样本量较小，且没有系统地监测患者的生长发育情况，因此无法全面评估该疗法对儿童长期健康的影响。此外，vonoprazan的剂量是基于成人的治疗方案和青少年研究，缺乏专门针对儿童的药代动力学数据，这可能影响其在儿科中的应用。因此，研究呼吁开展更大规模的多中心研究，以进一步验证该疗法在不同年龄层儿童中的安全性和有效性，并探索更优的剂量方案。

在实际临床应用中，幽门螺杆菌感染的治疗需要综合考虑多种因素。例如，患者的年龄、体重、感染的严重程度、是否存在其他胃肠道疾病，以及细菌的耐药情况等。此外，治疗方案的选择还需兼顾患者的依从性和药物的副作用。vonoprazan和阿莫西林的双重疗法在成人中已被证明具有较高的根除率，但在儿童中的应用仍需更多研究支持。该研究为儿童难治性幽门螺杆菌感染的治疗提供了一个新的方向，尤其是在传统治疗方案效果不佳的情况下。

总体而言，这项研究为儿科医生提供了一个可行的治疗方案，特别是在面对抗生素耐药性问题时。vonoprazan和阿莫西林的双重疗法不仅在疗效上表现出色，而且在耐受性方面也较为理想。然而，由于研究样本量较小，且缺乏长期随访数据，因此在推广该疗法时仍需谨慎。未来的研究应重点关注该疗法在不同体重儿童中的适用性，以及其对长期生长发育和肠道菌群的影响。同时，还需进一步探讨其在其他儿科疾病中的应用潜力，例如在伴有其他胃肠道疾病或遗传易感性的患者中。

在当前的临床实践中，幽门螺杆菌感染的治疗方案通常包括多种抗生素和PPI的联合使用。然而，随着抗生素耐药性的增加，传统三联疗法的疗效逐渐下降，尤其是在儿童群体中。因此，寻找更有效的替代方案成为当务之急。vonoprazan作为新一代的P-CAB，其快速和持久的酸抑制作用为治疗耐药性感染提供了新的可能性。此外，该疗法的药物组合相对简单，可能更容易被儿童患者接受，从而提高治疗依从性。

研究还指出，虽然双重疗法在所有患者中均取得了良好的疗效，但需要更多的临床数据来支持其在儿科中的广泛应用。特别是，目前关于儿童使用vonoprazan的研究数据仍较为有限，因此在实际应用中，医生应结合患者的具体情况，如体重、年龄、感染指征、耐药性等，来制定个性化的治疗方案。同时，还需要关注药物的副作用，尤其是对于体重较轻的儿童，可能需要调整剂量或疗程以减少不良反应的发生。

从长远来看，幽门螺杆菌感染的治疗不仅关乎短期的根除效果，还涉及患者的整体健康和生活质量。因此，除了关注药物疗效外，还需关注治疗过程中可能出现的不良反应，以及患者在治疗后的恢复情况。例如，研究中提到的BMI z-score在治疗前后保持稳定，这表明该疗法对儿童的生长发育没有明显影响。然而，这一结论仍需更多数据支持，特别是在长期随访中。

此外，该研究的发现也为未来的临床指南提供了参考。随着对P-CABs在儿科中的研究不断深入，未来可能会有更多关于其使用剂量、疗程以及与其他药物联合应用的研究。这将有助于进一步优化治疗方案，提高根除率，同时减少不良反应的发生。同时，研究还强调了抗生素耐药性问题的严重性，这提示临床医生在选择治疗方案时，应尽可能获取细菌的耐药性数据，以制定更有效的个体化治疗策略。

总之，这项研究为难治性幽门螺杆菌感染的儿童患者提供了一种新的治疗选择，即vonoprazan和阿莫西林的双重疗法。该疗法不仅在疗效上表现出色，而且在耐受性方面也较为理想。然而，由于研究样本量较小，且缺乏长期随访数据，因此在实际应用中仍需谨慎。未来的研究应进一步探索该疗法在不同体重儿童中的适用性，并评估其对长期健康的影响。此外，还需开展更大规模的多中心研究，以验证该疗法在儿科中的安全性和有效性，并与其他现有治疗方案进行比较，以确定其是否具有更优的疗效。