体外膜氧合（ECMO）过程中左心室卸载策略的比较

《ASAIO Journal》：Comparison of Left Ventricular Unloading Strategies During Extracorporeal Membrane Oxygenation

本研究回顾性分析2017年1月至2022年11月接受外周VA-ECMO治疗的心源性休克患者184例，其中78例采用左心室减压策略（17例IABP、51例mAFP、5例PAC-ECMO）。结果显示，减压组与未减压组30天生存率无显著差异（p=0.76），但早期减压（≤24小时）患者中，IABP组术后生存率优于其他减压方式（p=0.0148）。尽管减压组基础EF值较低（25% vs 55%，p=0.010），但肺动脉舒张压相似（p=0.367）。研究证实不同减压策略的并发症率相当，早期使用IABP可能对预后有益。

　　这项研究探讨了在使用外周静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）治疗心源性休克或心脏骤停的患者中，左心室（LV）卸载策略的应用效果。VA-ECMO作为一种重要的生命支持手段，能够为那些对常规治疗无效的心脏衰竭患者提供循环和呼吸支持，帮助其恢复心脏功能或为长期机械循环支持（如植入左心室辅助装置）做准备。然而，VA-ECMO在提供支持的同时，也会增加左心室的后负荷，从而引发一系列不良后果，包括心律失常和左心室血栓形成。此外，左心室的扩张还可能导致肺静脉和左心房压力升高，进而引起肺水肿和气体交换障碍。

为了减轻这些影响，临床实践中采用了多种左心室卸载策略，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、间接左心室减压（如通过肺动脉导管进行减压）、左心房减压以及直接左心室减压（如使用微型轴流泵）。这些方法的选择通常基于患者的病情、治疗时机以及医疗团队的经验。本研究是一项单中心回顾性研究，时间跨度从2017年1月到2022年11月，共纳入了184名接受VA-ECMO治疗的患者。其中，78名患者接受了左心室卸载策略，而其余106名未接受此类治疗。

研究发现，接受左心室卸载策略的患者与未接受的患者在术后24小时内的舒张期肺动脉压力（PA diastolic pressure）没有显著差异，尽管接受卸载策略的患者在基线时的心功能（如射血分数EF）较差。这表明，尽管左心室卸载可能对心脏功能有改善作用，但在短期内对肺动脉压力的影响并不明显。同时，研究还显示，不同卸载策略的ECMO相关并发症发生率相似，未出现显著差异。其中，使用IABP进行左心室卸载的患者在ECMO撤除后的生存率优于其他方法，尤其是那些在ECMO启动前或启动后24小时内接受减压的患者。

在比较不同卸载策略的实施时间时，研究发现早期实施（在VA-ECMO启动前或启动后24小时内）与晚期实施（在VA-ECMO启动后24小时以上）对患者的生存率没有显著影响。然而，早期实施的患者中，使用IABP的比例更高，且这些患者在撤除ECMO后的生存率明显优于使用其他方法的患者。这表明，在某些情况下，IABP可能是更优的选择。此外，研究还指出，虽然Impella?是最常用的左心室卸载装置，但在本研究中，其与之前研究相比并未表现出更高的并发症发生率，这可能与实际应用中的操作规范和患者选择有关。

研究中提到的一些局限性包括其回顾性设计和单中心的数据来源，这可能影响结果的普遍适用性。此外，由于VA-ECMO通常在紧急情况下启动（如院外心脏骤停或早期急诊科评估），因此在这些情况下，准确的血流动力学数据可能难以持续记录。同时，研究还涉及多种心源性休克的病因，这可能增加研究的复杂性。尽管如此，研究结果仍为未来在类似患者群体中使用左心室卸载策略提供了有价值的参考。

总体来看，接受左心室卸载策略的患者在术后肺动脉压力方面表现良好，且与未接受卸载的患者相比，其生存率并未显著降低。此外，研究还发现，使用IABP进行左心室减压的患者在撤除ECMO后的生存率较高，尤其是在早期实施的情况下。这些发现可能对临床实践中如何选择和实施左心室卸载策略提供指导。同时，研究还强调了在某些特定情况下，如左心室血栓、机械主动脉瓣、中重度主动脉瓣疾病或严重外周动脉疾病，应优先考虑使用肺动脉减压或IABP作为替代方案。

综上所述，这项研究揭示了在使用VA-ECMO治疗心源性休克或心脏骤停的患者中，左心室卸载策略的应用效果。尽管接受卸载策略的患者在基线时的心功能较差，但其在术后肺动脉压力方面表现良好，且与未接受卸载的患者相比，生存率相似。此外，使用IABP进行减压的患者在撤除ECMO后的生存率更高，这可能为未来研究提供方向。研究还指出，不同卸载策略的并发症发生率相似，Impella?在某些情况下可能是一个安全有效的选择。然而，由于研究的局限性，这些结果仍需进一步验证。