伴有并发症的心力衰竭

《Cardiology Discovery》：Heart Failure With Comorbidities

心力衰竭合并糖尿病和慢性肾脏病患者需综合考虑药物选择与病情管理，重点推荐SGLT-2i等多靶点药物，并调整剂量以避免肾功能恶化。

　　心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种复杂的临床综合征，主要表现为心脏泵血功能受损，导致器官供血不足以及代谢废物的积累。尽管HF通常与心血管疾病密切相关，但越来越多的研究表明，非心脏相关的合并症在HF的发病机制、病情进展和治疗管理中扮演着不可或缺的角色。例如，糖尿病和慢性肾脏疾病（CKD）等疾病常常与HF并存，这种共病状态不仅增加了治疗的复杂性，还可能影响患者的预后。因此，针对这类患者的治疗策略需要综合考虑心力衰竭和合并症之间的相互作用，以实现最佳的临床效果。

在心力衰竭的治疗中，选择合适的药物至关重要。然而，当患者同时患有其他疾病时，如糖尿病或慢性肾脏疾病，药物的选择就变得更加复杂。这种情况下，需要平衡不同疾病的治疗需求，同时避免药物之间的不良相互作用。例如，糖尿病患者在使用抗心力衰竭药物时，应优先考虑那些对心脏具有保护作用的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2is），这些药物已被证明能够显著降低心血管相关死亡和心力衰竭住院的风险。此外，对于慢性肾脏疾病患者，药物的选择也需谨慎，因为某些药物可能会影响肾功能，而另一些药物则可能对肾脏具有保护作用。

在HF患者中，糖尿病是一种常见的合并症。研究表明，除了高血糖对心肌的直接或间接损害外，肥胖等代谢性疾病也会加剧心肌损伤。因此，治疗糖尿病患者时，应综合考虑血糖控制、心力衰竭管理以及合并症的治疗。目前，临床指南推荐优先使用具有心血管益处的抗糖尿病药物，如SGLT-2is。这些药物不仅能有效控制血糖，还能改善心脏功能，降低心力衰竭相关住院和死亡的风险。如果血糖控制不理想或存在SGLT-2is的禁忌症，如难以耐受的不良反应，可以考虑使用其他具有心血管保护作用的药物，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）或具有良好心血管安全性的药物，如二甲双胍。此外，一些二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4is）如西他列汀、阿格列汀和林格列汀，对心血管事件的影响较小，可以作为替代选择。尽管一些回顾性研究指出胰岛素治疗可能与HF患者不良预后有关，但随机对照试验并未发现胰岛素治疗与HF发生率之间的显著关联。因此，胰岛素治疗在HF合并糖尿病患者中的使用仍需根据个体情况进行评估。然而，噻唑烷二酮类药物由于其对心血管风险的不良影响，不推荐用于HF患者。

慢性肾脏疾病（CKD）是心力衰竭的另一个重要合并症。CKD不仅增加了HF的发病率，还可能通过多种机制导致心脏功能障碍，包括液体和钠的潴留以及氧化应激的增加。在CKD患者中，传统的HF诊断方法，如症状、体征和生物标志物，如脑钠肽（BNP）和N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP），其诊断效能可能受到肾功能的影响。因此，对于CKD患者，可能需要采用其他影像学方法，如肺部超声、胸部X光和下腔静脉彩色多普勒超声，以更准确地评估肺部和全身循环的充血情况。此外，NT-proBNP的诊断标准需要根据患者的肾功能进行调整，以避免误诊或漏诊。

在治疗HF合并CKD的患者时，应根据CKD的阶段制定个体化的治疗方案。对于CKD阶段1至3的患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs），这些药物能够改善心脏功能并降低心血管事件的风险。在某些情况下，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）可能是一个更好的选择，因为它们对CKD阶段1至3的患者具有较低的高钾血症风险。然而，ARNIs在CKD阶段4中的疗效尚未得到充分证实，因此在使用时需要谨慎。此外，醛固酮受体拮抗剂（MRAs）虽然在HF治疗中具有重要作用，但它们可能增加高钾血症的风险，因此在CKD阶段1至3的患者中使用时需要监测电解质水平，而在CKD阶段3b和4的患者中则需要调整剂量。β受体阻滞剂在CKD阶段1至3的患者中被强烈推荐，因为它们能够降低全因死亡率，改善心脏功能。然而，在CKD阶段4的患者中，β受体阻滞剂的效果可能不显著，且缺乏明确的益处证据。

对于CKD阶段5的患者，即终末期肾病，传统的药物治疗可能不再适用。此时，非药物治疗如肾脏替代疗法（包括血液透析、腹膜透析、血浆置换和肾移植）可能成为主要的治疗手段。这些方法能够缓解症状，改善生活质量，并在一定程度上延长生存时间。然而，它们的使用需要综合评估患者的病情和整体健康状况。

此外，HF患者中常见的其他合并症也需要引起重视。例如，铁缺乏和贫血可能加重HF的病情，因此对于患有HFrEF或HF中等射血分数（HFmrEF）的患者，建议进行静脉铁剂补充，以降低HF加重的风险。甲状腺功能异常，如甲状腺功能亢进或减退，也会影响HF的预后，因此所有HF患者都应接受甲状腺功能的评估，并对异常情况进行纠正。肥胖患者，尤其是患有HF保留射血分数（HFpEF）的患者，通过控制饮食、增加运动和减轻体重，可以改善生活质量、提高运动耐力，并降低HF的复发风险。高尿酸血症和痛风在HF患者中也较为常见，且高尿酸水平可能增加HF和全因死亡的风险。然而，目前尚无明确证据表明降低尿酸的治疗能够改善HF的症状或预后，因此在临床实践中，建议使用阿洛普尿素作为一线治疗药物，而在某些情况下，可以考虑使用苯溴马隆作为替代药物。非甾体抗炎药由于可能加重心脏负担，不推荐用于HF患者。

电解质紊乱也是HF患者中常见的问题，包括钾、钠、镁和氯离子的异常。这些异常可能影响心脏的电生理活动，导致心律失常或其他并发症。因此，定期监测电解质水平并维持其在正常范围内，对于HF患者的管理至关重要。例如，钾离子的理想范围是4-5 mmol/L，而钠离子的理想范围是140-150 mmol/L。在处理电解质紊乱时，应根据患者的具体情况调整药物剂量，并密切观察其对心脏功能的影响。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）也是HF患者中常见的合并症之一。COPD可能导致呼吸困难和氧气供应不足，从而加重HF的症状。因此，在治疗COPD患者时，应考虑使用选择性β1受体阻滞剂，因为它们对心脏功能具有一定的保护作用。然而，吸入性糖皮质激素和β受体激动剂的使用可能会影响心血管预后，因此在高心血管风险的患者中应谨慎使用。有效的COPD管理不仅可以改善呼吸功能，还可能对心脏功能产生积极影响。

焦虑和抑郁在HF患者中也较为常见，这些心理状态可能影响患者的生活质量和治疗依从性。在选择抗焦虑和抗抑郁药物时，应优先考虑对心脏功能影响较小的药物，如舍曲林和艾司西酞普兰。这些药物虽然在改善症状和预后方面可能没有显著优势，但它们的安全性较高，适合HF患者使用。然而，三环类抗抑郁药可能引起低血压，影响心脏功能，并增加心律失常的风险，因此应避免在HF患者中使用。

自身免疫性疾病也可能导致HF的发生，因为这些疾病可能引起心肌炎症和纤维化。因此，在治疗自身免疫性疾病时，应避免使用具有心脏毒性的药物，并同时加强原发免疫疾病的治疗。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）是一种有效的临床干预手段，可以减轻心肌炎症，改善心脏功能。

高脂血症在HF患者中同样需要关注。尽管他汀类药物在HF、冠心病和高脂血症患者中通常不被禁忌，但它们对HFrEF患者的疗效有限，因此在没有其他明确指征的情况下，不建议常规使用他汀类药物。对于HF合并高脂血症的患者，应根据个体情况权衡治疗的利弊，选择合适的药物并密切监测其对心脏功能的影响。

此外，房颤（Atrial Fibrillation, AF）是HF患者中常见的合并症之一。对于慢性HF患者，尤其是那些患有永久性、持续性或阵发性房颤且CHA?DS?-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者，应考虑长期抗凝治疗。目前，直接口服抗凝药（DOACs）因其在疗效和安全性方面的优势，被推荐用于这类患者，优于传统的华法林。在房颤合并HF的患者中，建议采用节律控制策略，以改善心脏功能和预后。尽管有多个随机对照试验表明，导管消融术可以显著改善房颤合并HFrEF患者的预后，但目前国内外指南和临床实践尚未完全推广这一治疗方法。如果节律控制和速率控制无效，可以考虑进行房室结消融术并植入起搏器，以达到治疗目的。

总之，心力衰竭患者的治疗需要综合考虑多种合并症的影响，选择合适的药物并制定个体化的治疗方案。在实际临床工作中，医生应密切监测患者的病情变化，评估药物的潜在风险和益处，并根据患者的具体情况进行调整。同时，患者自身也应积极参与治疗过程，遵循医生的建议，保持良好的生活习惯，以提高治疗效果和生活质量。通过多学科协作和个体化治疗，可以更好地管理心力衰竭及其合并症，从而改善患者的预后和生存率。