昆明 locomotor training（昆明运动训练）：完全性脊髓损伤患者的神经学、功能及自主神经方面的康复效果

《Current Opinion in Neurology》：Kunming Locomotor Training: neurological, functional, and autonomic outcomes in complete spinal cord injury

脊髓损伤康复效果与Kunming步态训练相关性的系统分析显示，47%患者通过持续高强度地面步态训练实现AIS分级提升，其中KLS评分增长≥4分预测AIS转化的敏感性和特异性均达82%。胸腰段损伤患者康复效果更显著，即使未达到AIS转化标准，仍实现运动功能及自主神经（膀胱功能改善率89.7%，肠道功能72.6%）的突破性进展。

　　在脊髓损伤（SCI）的康复领域，一个重要的问题是患者在受伤后恢复的能力差异较大，而运动训练对神经功能和整体功能恢复的贡献仍然存在争议。这项研究回顾了485例初始为完全性脊髓损伤（AIS A）的患者在接受昆明运动康复训练（KLT）项目后的恢复情况，重点探讨了训练模式的比较以及KLS（昆明运动量表）作为评估工具的临床价值。研究发现，长期、高强度的地面运动训练能够显著促进神经功能和功能状态的恢复，即使在没有AIS等级变化的情况下，患者也能够获得显著的自主运动能力、膀胱和肠道功能的改善。这些发现强调了主动、以患者为中心的康复训练的重要性，并为未来康复策略的制定和研究提供了新的参考标准。

研究还发现，KLS不仅是一个评估工具，同时也能够作为预测神经功能恢复的指标。通过分析KLS的分数变化，研究团队发现，如果患者的KLS得分提高4分或以上，那么其在AIS等级上的改善概率显著上升。这一发现为临床实践中的患者分层提供了重要依据，可以帮助医生更准确地判断患者的康复潜力，并据此调整康复方案。此外，KLS的分数提升与神经功能的改善密切相关，尤其是在胸段和腰段损伤的患者中，恢复的可能性更高。这表明，损伤的位置在康复过程中起着关键作用，低位损伤的患者往往能够获得更好的恢复效果。

研究还强调了康复训练的持续时间和强度对恢复的影响。数据显示，患者平均需要1至3个月才能达到KLS等级4，而要从KLS等级4进一步提升到等级5，通常需要4至6个月的时间。这一阶段的关键在于患者是否能够自主完成膝关节锁定，而这需要更强的神经控制和肌肉力量。因此，康复训练的进度与患者的神经恢复情况密切相关，而KLS的持续监测能够更细致地反映这种变化。这种连续的评估方式相较于传统的AIS分类，能够更早地捕捉到神经功能的改善趋势，特别是在康复初期阶段。

此外，研究还关注了患者的年龄因素。结果显示，年龄在60岁以下的患者在AIS等级改善方面表现更好，而60岁以上的患者改善率相对较低。不过，对于18岁以下的患者，AIS等级改善的比例却显著上升，达到57.1%。这可能与年轻患者更强的神经可塑性以及更高的康复参与度有关。同时，研究也指出，即使没有AIS等级的改变，患者仍然可以获得显著的自主运动能力提升，以及膀胱和肠道功能的改善。这些功能性恢复在患者和家属看来具有很高的临床价值，说明康复不仅仅是神经功能的恢复，还包括生活质量的提升。

KLS的开发是为了更准确地记录患者在康复过程中的不同阶段，其10个等级的划分能够全面反映患者的运动能力变化。从完全无法站立（KLS 1）到能够独立行走（KLS 10），KLS的每个阶段都对应着不同的训练目标和方法。例如，在KLS等级2至3阶段，患者主要依靠轮椅辅助行走和治疗师的支撑来建立躯干稳定性和对称性；而在KLS等级4阶段，患者开始逐步增加负重，并在治疗师的帮助下进行膝关节锁定；到了KLS等级5至10阶段，患者可以使用四点拐杖、双拐或手杖进行独立行走，训练的重点逐渐转向提高行走的质量、耐力和适应性。这种分阶段的训练方式能够更系统地促进患者的神经功能恢复，并确保康复过程的安全性和有效性。

在研究方法上，团队采用了回顾性分析的方式，对485名患者的数据进行了统计学处理。通过逻辑回归分析，研究发现KLS得分的每一分提升都会显著增加AIS等级改善的可能性，而ROC分析则确定了KLS提升4分作为最佳的预测阈值。这一结果在多种稳健性检验中得到了验证，包括使用Huber回归、自举法和异常值剔除等方法，进一步增强了其可靠性。同时，研究还发现，KLS得分的变化不仅与AIS等级改善相关，还能够预测膀胱和肠道功能的恢复情况，这为康复评估提供了更全面的视角。

研究还提到，尽管KLT的训练模式与机器人辅助训练、跑步机训练等技术手段有所不同，但其强调患者主动参与、治疗师密切指导的特性，可能在某些方面更具优势。例如，KLT的训练方式能够提供更自然的步态变化，有助于激活脊髓中的运动回路，并促进神经可塑性的形成。此外，这种训练方式还能够带来心血管、骨骼和代谢方面的多重益处，有助于改善患者的整体健康状况。然而，KLT的实施依赖于治疗师的专业水平，这在一定程度上限制了其在其他地区的推广和应用。因此，未来的研究需要进一步探索如何在保证训练质量的前提下，提高其可扩展性。

研究结果表明，KLS的变化是预测神经功能恢复的重要指标，特别是在胸段和腰段损伤的患者中，其预测能力更强。这提示我们，在制定康复计划时，可以将KLS的变化作为关键的参考依据，而不仅仅依赖于AIS等级的改变。此外，KLS的使用也为康复研究提供了新的方向，尤其是在评估长期康复效果和探索康复机制方面。例如，KLS的变化可能反映了神经网络的适应性变化，而不仅仅是局部的神经恢复。因此，未来的研究可以结合神经生理学、影像学和生物标志物等手段，进一步揭示KLS变化与神经功能恢复之间的内在联系。

尽管KLT显示出良好的康复效果，但研究也指出了一些局限性。首先，这项研究是回顾性的，缺乏前瞻性设计，这可能会影响其因果推论的准确性。其次，研究中仅记录了患者的初始和最终AIS等级，未能充分考虑康复过程中的中间变化和个体差异。此外，治疗师的经验和患者的动机等因素也可能对康复结果产生重要影响，这些变量在研究中未被深入探讨。因此，未来的研究需要采用前瞻性设计，以更全面地评估KLS变化与神经功能恢复之间的关系，并探索其他可能影响康复的因素。

总的来说，这项研究为脊髓损伤后的康复提供了重要的实证依据。它不仅验证了KLT作为康复手段的有效性，还揭示了KLS在评估和预测神经功能恢复中的重要作用。KLS的广泛应用可能有助于更精准地指导康复训练，并为患者提供更个性化的治疗方案。同时，研究也提醒我们，在康复过程中，不仅要关注神经功能的恢复，还要重视患者的自主运动能力和生活质量的提升。这些发现对于改善脊髓损伤患者的康复预后具有重要意义，并为未来的康复研究和临床实践提供了新的思路和方向。