内髂动脉结扎术对胎盘植入症患者的影响：一项系统评价和荟萃分析

《Maternal-Fetal Medicine》：The Effects of Internal Iliac Artery Ligation in Women With Placenta Accreta Spectrum: A Systematic Review and Meta-Analysis

胎盘植入谱系（PAS）管理中，内部髂动脉结扎（IIA ligation）对术中出血、输血需求、手术时长及并发症无显著改善，但研究质量参差不齐，需更多高质量随机对照试验验证。

　　### 解读：内部髂动脉结扎在胎盘植入谱（PAS）管理中的疗效与安全性

胎盘植入谱（Placenta Accreta Spectrum, PAS）是一种严重的妊娠并发症，其发病率随着剖宫产（Cesarean Delivery, CD）的增加而上升。PAS通常指胎盘异常侵入子宫肌层，导致胎盘与子宫壁紧密附着，难以自然剥离。这种病症不仅增加了分娩时的出血风险，还可能导致子宫切除、器官损伤、需要输血以及住院时间延长等严重后果。因此，寻找一种有效的术中和术后止血方法对于改善母婴预后至关重要。

#### 1. 内部髂动脉结扎的背景与应用

内部髂动脉结扎是一种外科止血技术，最初由Kelly在处理宫颈癌患者严重盆腔出血时提出。该方法通过结扎供应盆腔的主要血管，减少出血量，为手术提供时间窗口，尤其适用于无法明确出血来源的复杂情况。在PAS的管理中，结扎内部髂动脉被认为是一种可能的手段，旨在控制术中和术后的出血。然而，这一技术的疗效和安全性一直存在争议，部分研究认为其效果有限，主要是由于存在侧支循环，以及手术操作难度较高。

#### 2. 研究方法与数据来源

本研究采用系统综述和荟萃分析的方法，对截至2024年12月的13项研究进行分析，包括5项随机对照试验（RCTs）和8项非随机研究。这些研究涵盖了939名接受PAS手术的患者，其中部分接受了内部髂动脉结扎，其余则采用了其他止血方法，如无干预、内部髂动脉球囊阻断、子宫动脉结扎或临时的共同髂动脉阻断。研究结果涉及术中失血量、输血需求、手术持续时间、并发症发生率、ICU入住率以及住院时间等多个指标。

研究团队通过系统的方法筛选文献，包括使用PubMed、Embase、Scopus、ScienceDirect、Cochrane Library和Clinical Trials Registry等数据库，以及灰色文献。研究过程遵循PRISMA指南，并通过Cochrane标准和Newcastle-Ottawa量表对研究的偏倚风险进行评估。对于证据质量，采用GRADE方法进行分析，考虑研究数量、偏倚风险、结果不一致性、数据间接性、样本量、置信区间宽度和发表偏倚等因素。

#### 3. 研究结果与分析

研究结果显示，内部髂动脉结扎在PAS管理中的效果并不显著。在术中失血量方面，10项研究涉及631名参与者，其中299名接受了结扎，332名未接受。结果显示，结扎组与对照组之间的平均失血量差异为?177.10 mL（95%置信区间：?701.46–347.27；P = 0.51；I2 = 95%），表明研究之间存在高度异质性，结果不具统计学意义。术中失血量的减少在不同研究中呈现不一致的结果，这可能与研究设计、患者群体和手术操作方法的差异有关。

在术后血红蛋白减少方面，4项研究涉及233名参与者，其中109名接受了结扎，124名未接受。结果显示，结扎组与对照组之间的平均血红蛋白减少量差异为?0.17 g/dL（95%置信区间：?0.47–0.14；P = 0.29；I2 = 1%），表明研究之间异质性较低，但结果仍不具统计学意义。

输血需求方面，5项研究涉及248名参与者，其中125名接受了结扎，123名未接受。结果显示，结扎组与对照组之间的平均输血单位差异为?0.06单位（95%置信区间：?2.08–1.95；P = 0.95；I2 = 93%），表明研究之间存在高度异质性，且结果无显著差异。

手术持续时间方面，8项研究涉及539名参与者，其中271名接受了结扎，268名未接受。结果显示，结扎组与对照组之间的平均手术时间差异为12.85分钟（95%置信区间：?7.2–32.9；P = 0.21；I2 = 87%），表明研究之间存在中度异质性，但结果无显著差异。

此外，膀胱损伤和住院时间方面，研究结果也未显示内部髂动脉结扎有显著优势。虽然某些研究发现结扎组的膀胱损伤发生率较低，但其他研究并未发现显著差异。住院时间方面，4项研究涉及182名参与者，其中98名接受了结扎，84名未接受。结果显示，结扎组与对照组之间的平均住院时间差异为?0.5天（95%置信区间：?1.42–0.41；P = 0.28；I2 = 44%），表明研究之间存在中等异质性，但结果无显著差异。

#### 4. 研究的局限性与异质性

尽管本研究收集了13项研究，但这些研究的质量和一致性存在较大差异。其中，只有5项为随机对照试验，其余为回顾性队列研究，这可能影响结果的准确性。此外，研究样本量普遍较小，且各研究报告的结局不一致，限制了进一步的亚组分析。研究的偏倚风险较高，尤其是在盲法和注册方面，许多研究未提供足够的信息来评估其科学性和可重复性。

研究之间的异质性主要源于技术操作的非标准化，以及结扎时间的选择（如预防性结扎或治疗性结扎）。此外，缺乏对结扎手术经验的评估，以及未明确结扎是否作为预防性措施或在出血发生后作为治疗手段。这些因素使得研究结果难以统一，进一步限制了对内部髂动脉结扎疗效的准确评估。

#### 5. 内部髂动脉结扎与其他止血方法的比较

在与球囊阻断的比较中，两项研究显示，球囊组在需要额外手术干预方面比结扎组更高，但术中失血量较低，术后血红蛋白水平较高，住院时间较短。然而，在另一项研究中，球囊组的并发症发生率较高，手术时间显著延长。这些差异可能与手术方法的不同以及研究设计的差异有关。

在与临时共同髂动脉阻断或子宫压缩球囊的比较中，一项研究显示，结扎组在术中失血量方面显著低于其他两种方法，但手术时间和术后血红蛋白变化未见明显差异。这表明内部髂动脉结扎在某些情况下可能比其他方法更有效，但其应用仍需进一步研究。

#### 6. 内部髂动脉结扎的潜在优势与应用前景

尽管当前的研究未能证明内部髂动脉结扎在PAS管理中的显著优势，但该方法在某些特定情况下可能具有重要的临床价值。特别是在资源有限或紧急情况下，内部髂动脉结扎可以作为一种替代方案，避免需要复杂介入放射学技术或依赖多学科团队的手术。此外，该方法可以与其他手术技术结合，如有限的子宫肌层切除、子宫压缩缝合或分阶段去血管化，以达到更好的止血效果，并可能保留子宫，满足部分患者保留生育能力的需求。

#### 7. 对现有研究的回顾与比较

目前，尚无系统综述专门评估内部髂动脉结扎在PAS中的作用。Nabhan等人的研究虽然涉及内部髂动脉和子宫动脉结扎，但仅限于两项随机对照试验，缺乏亚组分析和对证据质量的评估。相比之下，本研究不仅涵盖了更多的研究，还采用了更全面的评估方法，包括对偏倚风险和证据质量的系统分析，为后续研究提供了更可靠的基础。

#### 8. 结论与未来研究方向

综上所述，当前的证据表明，内部髂动脉结扎在PAS管理中可能无法显著减少术中失血量、术后血红蛋白下降、输血需求、手术时间、膀胱损伤或住院时间。然而，由于研究之间的异质性较大，且证据质量不一，仍需进一步的高质量研究来验证这些发现。因此，建议开展大规模、多中心、设计良好的随机对照试验，以更准确地评估内部髂动脉结扎的疗效。此外，应标准化结扎技术，并明确其在PAS管理中的应用方式，作为预防性措施或治疗性干预。同时，应进一步研究内部髂动脉结扎与其他技术的结合应用，以优化高风险患者的治疗方案。

#### 9. 对临床实践的建议

对于临床医生而言，内部髂动脉结扎是一项重要的止血技术，尤其适用于那些无法进行介入放射学治疗或需要快速止血的患者。尽管其效果尚未得到充分证实，但其在某些情况下可能具有显著的临床价值。因此，临床医生应熟悉该技术，并在必要时将其纳入多学科团队的治疗方案中。此外，应关注手术操作的标准化，以减少研究之间的异质性，并提高临床实践的可重复性和安全性。

#### 10. 研究的启示与意义

本研究的开展为PAS管理提供了新的视角，揭示了内部髂动脉结扎的潜在应用价值。尽管当前的证据不足以支持其作为标准治疗方案，但该技术在特定情况下可能具有重要的临床意义。因此，未来的研究应进一步探讨该技术的适用范围、最佳操作时机以及与其他技术的协同作用，以推动其在临床实践中的应用。同时，应加强研究的标准化，提高研究的科学性和可重复性，以确保对PAS患者的安全管理。

#### 11. 未来研究的方向

为了更全面地评估内部髂动脉结扎在PAS中的作用，未来的研究应重点关注以下几个方面：

1. **标准化技术操作**：不同研究中采用的结扎方法存在较大差异，应统一技术标准，以便于比较和评估。
2. **明确结扎时机**：结扎应作为预防性措施还是治疗性干预，需要进一步明确，以提高临床决策的准确性。
3. **评估长期效果**：目前的研究主要关注短期结局，如术中失血量和术后并发症，但对长期母婴预后的影响尚未进行深入研究。
4. **扩大研究样本量**：目前的研究样本量较小，难以得出具有统计学意义的结论，应扩大样本量以提高研究的可靠性。
5. **提高研究质量**：应提高研究的科学性，包括更严格的随机化、盲法和数据报告，以减少偏倚风险。
6. **评估与其他技术的结合**：内部髂动脉结扎与其他技术（如子宫压缩缝合、球囊阻断等）的结合应用需要进一步研究，以优化治疗方案。

#### 12. 总结

内部髂动脉结扎在PAS管理中是一种可能的止血方法，尽管当前的研究未能证明其显著优势，但其在某些情况下可能具有重要的临床价值。因此，未来的研究应进一步探讨该技术的适用范围、最佳操作时机以及与其他技术的协同作用，以推动其在临床实践中的应用。同时，应加强研究的标准化，提高研究的科学性和可重复性，以确保对PAS患者的安全管理。