内镜下黏膜下剥离术与经肛门内镜显微手术在直肠神经内分泌肿瘤治疗中的应用：观察性研究的系统回顾与荟萃分析

《Clinical and Translational Gastroenterology》：Endoscopic Submucosal Dissection and Transanal Endoscopic Microsurgery in the Treatment of Rectal Neuroendocrine Tumors: Systematic Review and Meta-Analysis of the Observational Studies

直肠神经内分泌肿瘤（rNETs）的微创治疗比较：ESD与TEM的疗效与安全性 meta分析。研究纳入59项观察性研究和4项对照试验，共2804例患者，发现TEM的R0切除率（92.4%）高于ESD（87.3%），但TEM的并发症发生率（10.7%）显著高于ESD（1.3%），包括伤口裂开、盆腔疼痛等。两组出血和穿孔率无显著差异。随访时间显示TEM组更长（48.2个月 vs 28个月）。研究强调需根据肿瘤大小、患者情况和机构资源选择术式，并加强长期随访。

　　### 解读：直肠神经内分泌肿瘤的治疗选择——ESD与TEM的比较

直肠神经内分泌肿瘤（rNETs）是一类具有潜在恶性倾向的亚黏膜病变，近年来其发病率呈现上升趋势。这类肿瘤通常较小，起源于黏膜下层，但某些情况下可能侵犯更深层组织，导致恶性转化。由于其独特的生物学特性，rNETs的治疗需要谨慎选择，以确保在去除肿瘤的同时最大程度地降低并发症风险，并提高患者的长期生存率。根据目前的临床指南，对于10–20毫米的rNETs（T1病变），推荐采用内镜黏膜下层剥离术（ESD）或经肛门内镜微创手术（TEM）进行治疗。然而，尽管指南提供了明确的建议，这两种方法在实际应用中仍然存在一定的争议和不确定性，尤其是在疗效和安全性方面。因此，本研究通过一项系统性的文献综述和荟萃分析，对ESD和TEM在治疗rNETs方面的效果和安全性进行了深入探讨，以期为临床医生提供更清晰的决策依据。

#### 一、研究背景与意义

rNETs作为一种罕见但重要的肿瘤类型，其治疗方式的选择直接影响到患者的预后和生活质量。传统上，这类肿瘤常通过简单的内镜下息肉切除术进行处理，但由于其亚黏膜起源和潜在的恶性特征，这种做法往往无法实现彻底切除，从而增加了肿瘤复发和转移的风险。随着医学技术的进步，ESD和TEM逐渐成为更优的治疗选择。ESD是一种内镜技术，通过使用灵活的内镜和不同类型的刀具，可以在不损伤深层组织的情况下完整切除肿瘤。而TEM则是一种外科手术，通过经肛门进入，利用类似于腹腔镜手术的器械进行全层切除，从而实现更彻底的肿瘤清除。

尽管这两种方法在临床上都有应用，但它们的适用范围、操作难度以及并发症发生率存在差异。例如，ESD更适合处理较小的肿瘤，而TEM则适用于较大的、复杂的病变。此外，ESD通常由胃肠病学家操作，而TEM则需要外科医生的专门培训和手术室资源。这种专业分工和设备限制在一定程度上影响了两种方法的普及程度和选择标准。因此，为了更好地理解ESD和TEM在治疗rNETs中的优劣，有必要对这两种方法进行全面、系统的比较。

本研究旨在通过荟萃分析，评估ESD和TEM在治疗rNETs方面的总体效果和安全性。通过对59项观察性研究和4项比较研究的综合分析，研究人员试图揭示这两种方法在R0切除率、复发率以及并发症发生率上的差异，并探讨这些差异背后的原因，如肿瘤大小、患者年龄、随访时间等因素的影响。研究结果不仅有助于优化治疗策略，还能够为患者提供更个性化的治疗方案，特别是在资源有限或技术条件不同的医疗机构中。

#### 二、研究方法与过程

本研究采用系统性文献综述和荟萃分析的方法，对PubMed、MEDLINE、Embase、EBSCO和CINAHL等多个数据库中的相关文献进行了检索。检索时间跨度从数据库建立之初到2023年4月28日，不设语言限制，以确保研究结果的广泛性和代表性。研究团队由两名独立的作者（K.D.和K.G.）组成，他们在筛选文献、提取数据以及评估研究质量方面进行了分工合作，以减少偏倚和提高数据的准确性。

在纳入标准方面，研究仅包括那些分析ESD和TEM在治疗rNETs中效果和安全性的观察性研究和随机对照试验。所有研究需包含至少12名患者，并提供可分析的终点数据，如R0切除率、复发率和并发症发生率。此外，研究还排除了涉及其他治疗方法（如腹腔镜手术、全层切除设备等）的文献，以及那些仅以摘要形式发表或语言为非英语且摘要数据不充分的研究。这一严格的筛选过程确保了纳入研究的质量和相关性。

在数据提取和分析过程中，研究团队采用了标准化的方法，确保所有数据的准确性和一致性。他们对研究设计、患者特征（如年龄、性别、肿瘤大小、分级等）以及手术相关参数（如手术时间、随访时间等）进行了系统性提取。为了评估研究的偏倚风险，研究人员使用了Newcastle-Ottawa质量评估量表（ROB），对每项研究的偏倚风险进行了评分，其中最高分为10分，表示研究质量最高。在所有纳入的研究中，平均得分为8.26分，表明大多数研究具有较高的质量。

在统计分析方面，研究采用了随机效应模型，以处理研究间的异质性。此外，研究还进行了亚组分析和元回归分析，以探讨可能影响疗效和安全性的临床变量，如年龄、肿瘤大小和随访时间。为了检测发表偏倚，研究团队使用了Egger检验和Duval-Tweedie方法，对数据的分布进行了评估。这些方法的综合应用，使得研究结果更加可靠和具有说服力。

#### 三、研究结果与分析

本研究共纳入了59项观察性研究，涉及2,804名患者。在这些研究中，ESD被用于41项，而TEM则用于18项。此外，还纳入了4项比较研究，涉及490名患者。通过对这些研究的综合分析，研究人员发现ESD和TEM在治疗rNETs方面各有优劣，且其效果和安全性与多种因素密切相关。

首先，在疗效方面，研究发现TEM的R0切除率显著高于ESD。具体而言，TEM的R0切除率为93.9%，而ESD仅为87.3%。这一差异表明，TEM在实现完全肿瘤切除方面更具优势，可能与其全层切除的特性有关。然而，这一高R0切除率并未转化为更低的复发率。相反，TEM的复发率（0.035）显著高于ESD（0.015）。这一结果似乎存在矛盾，但通过进一步分析患者特征，研究人员发现TEM治疗的肿瘤通常更大，且随访时间更长。这表明，复发率的差异可能部分归因于肿瘤的复杂性和患者群体的差异，而非手术方法本身。

其次，在安全性方面，研究发现两种方法在出血和穿孔发生率上没有显著差异。然而，TEM与其他不良事件（如伤口裂开、排便失禁、直肠阴道瘘、盆腔疼痛、腹膜后气肿和凝血综合征）的发生率显著高于ESD。这一结果强调了TEM在并发症控制方面的不足，尤其是在非预期不良事件方面。此外，研究还发现，TEM的手术时间明显长于ESD，这可能与其全层切除的复杂性有关。同时，TEM的随访时间也更长，这进一步支持了其复发率较高的结论。

值得注意的是，研究中提到的某些不良事件，如伤口裂开和排便失禁，是ESD和TEM之间的重要区别点。这些并发症不仅影响患者的术后恢复，还可能对生活质量造成较大影响。因此，在选择治疗方案时，医生需要综合考虑肿瘤的大小、位置、患者的整体健康状况以及术后并发症的风险。

#### 四、讨论与临床意义

本研究的讨论部分强调了ESD和TEM在治疗rNETs中的不同特点和潜在风险。尽管TEM在实现R0切除方面更具优势，但其较高的并发症发生率和较长的手术时间表明，该方法可能更适合处理较大或复杂的肿瘤。相比之下，ESD虽然在R0切除率上略逊于TEM，但其较低的不良事件发生率和较短的手术时间使其在某些情况下更为安全和可接受。

此外，研究还指出，rNETs的复发率与肿瘤大小和随访时间密切相关。在TEM组中，肿瘤通常更大，且随访时间更长，这可能导致更高的复发率。因此，对于接受TEM治疗的患者，长期随访显得尤为重要。研究建议，所有接受rNETs治疗的患者都应进行定期的影像学检查和内镜监测，以早期发现可能的复发。

从临床实践的角度来看，ESD和TEM的选择不仅取决于肿瘤本身的特征，还受到医疗资源、医生的专业背景以及患者个体差异的影响。例如，ESD通常由胃肠病学家操作，而TEM则需要外科医生的介入。这种专业分工可能导致某些医疗机构在技术选择上存在一定的局限性。因此，研究建议在治疗rNETs时，应充分考虑患者的具体情况和医疗机构的条件，以选择最合适的治疗方案。

#### 五、研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了详尽的数据支持，但其也存在一定的局限性。首先，研究中提到的报告偏倚可能影响结果的准确性。例如，某些研究可能未详细记录术中或术后的小出血事件，而其他研究则可能对并发症的分类不够明确。这种不一致的数据收集方式可能导致结果的偏差。

其次，研究中纳入的文献涉及不同的手术技术和设备修改，这些差异可能影响最终的疗效和安全性评估。例如，某些研究可能采用了不同的ESD或TEM技术，而这些技术的差异未被充分考虑。因此，未来的研究应进一步探讨不同手术技术对治疗效果的具体影响，并尽可能统一数据收集和报告标准。

此外，研究中发现的某些基线特征（如肿瘤大小、随访时间）在ESD和TEM组之间存在显著差异。这表明，在进行直接比较时，可能存在一定的混淆因素。因此，未来的研究应更多关注这些变量的影响，并尝试通过更严格的纳入标准来减少这种异质性。

#### 六、结论与建议

本研究的结论指出，尽管TEM在R0切除率方面优于ESD，但其较高的并发症发生率和较长的手术时间表明，该方法可能并不适用于所有患者。相反，ESD虽然在R0切除率上稍逊一筹，但其较低的不良事件发生率和较短的手术时间使其在某些情况下更具优势。因此，在选择治疗方案时，医生应综合考虑肿瘤的大小、位置、患者的整体健康状况以及医疗资源的可用性。

此外，研究强调了长期随访的重要性。无论采用哪种方法，患者都应在术后接受定期的影像学检查和内镜监测，以早期发现可能的复发。对于接受TEM治疗的患者，由于其较高的复发率和较长的随访时间，更需要密切的术后管理。

最后，研究建议，医疗机构应根据自身的条件和医生的专业背景，合理选择治疗方案。同时，加强跨学科合作，促进不同专业之间的交流和协作，有助于提高rNETs的治疗效果和患者满意度。通过这种合作，可以更好地满足患者的需求，实现更个性化的治疗策略。

综上所述，本研究为rNETs的治疗提供了重要的参考依据，帮助医生在选择ESD或TEM时做出更加科学和合理的决策。未来的研究应进一步探索不同手术技术的具体影响，并优化数据收集和报告标准，以提高研究的准确性和实用性。