减肥手术后高氨血症性脑病：肝脏疾病中的双重易感性机制

《Clinical and Translational Gastroenterology》：Hyperammonemic Encephalopathy after Bariatric Surgery: A Two-Hit Vulnerability in Liver Disease

本文探讨肥胖手术史患者对乙酰氨基酚诱导急性肝衰竭（ALF）病情加重的潜在机制，提出“两击”模型，指出术后患者肠道菌群异常、锌缺乏及尿素循环障碍等基础代谢异常，可能协同肝损伤诱发氨中毒性脑病，建议临床加强氨监测及营养干预。

　　

我们非常感兴趣地阅读了Tujios等人关于先前接受过减肥手术与对乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭（ALF）严重程度增加之间关联的文章。研究发现，尽管这些患者摄入的对乙酰氨基酚量较少，且生化指标显示的肝损伤程度相当，但他们仍出现了更严重的脑病（3-4级），这引发了关于这一群体对神经毒性敏感性的重要问题（¹）。

我们提出了一个基于“双击”模型的潜在解释框架。Roux-en-Y胃旁路手术及其他减肥手术虽然在代谢上具有益处，但越来越多地被认为会带来特定的生化脆弱性。其中一种并发症是非肝硬化性高氨血症性脑病，这是一种在减肥手术后患者中较为常见但未被充分重视的病症（²）。

从机制上看，非肝硬化性高氨血症性脑病可能由小肠细菌过度生长、微量营养素缺乏（尤其是锌）和肌肉减少症引起，这些因素都会导致氨的解毒能力下降（²）。此外，在减肥手术后，部分或潜在的尿素循环障碍（尤其是杂合女性中的鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏）可能会显现出来（³）。其结果可能是原本处于代偿状态的个体出现慢性、亚临床的高氨血症。

我们假设这种基线水平的氨积累构成了一个代谢上的“第一次打击”，使中枢神经系统在受到“第二次打击”（如对乙酰氨基酚引起的肝损伤或慢性肝病）时更容易出现严重的脑病。肝硬化患者群体的初步数据似乎支持这一观点：Trujillo等人报告称，即使在没有严重肝功能障碍的情况下，接受过减肥手术的肝硬化患者中也出现了更高的肝病发生率（⁴）。

鉴于这些发现，我们建议临床医生对于精神状态改变或出现肝功能障碍的减肥手术后患者应保持较低的氨监测阈值。即使在早期或轻度肝病情况下，使用降氨疗法（如乳果糖、利福昔明和微量营养素补充[例如锌或L-肉碱]）也可能是必要的，尽管目前的证据主要来自肝硬化患者群体（^2,5）。

总之，我们认为先前接受过减肥手术可能会通过不同于传统肝功能障碍的机制增加神经毒性的风险。提出的“双击”假说需要进一步的前瞻性研究，以明确这一日益增长且脆弱的患者群体的风险分层、筛查策略和治疗阈值。

利益冲突

财务支持：无需要报告的情况。

潜在的利益冲突：无需要报告的情况。