白内障手术后黄斑形态的比较：采用原发性后部连续曲线囊切开术与未采用该手术的情况

《Frontiers in Medicine》：Macular morphology after cataract surgery with and without primary posterior continuous curvilinear capsulorhexis

白内障手术联合手动连续环形后囊切开术（PPCCC）与常规手术（NPCCC）对正常黄斑形态学的影响无显著差异，PPCCC不增加囊样黄斑水肿（CME）和玻璃体后脱离（PVD）进展风险。

　　这项研究探讨了在白内障手术中使用和不使用初级后囊连续曲线撕裂术（PPCCC）对黄斑形态变化的影响。研究的背景是，尽管现代白内障手术技术与设备的进步显著改善了术后屈光结果和患者满意度，但后囊混浊（PCO）仍然是术后最常见的并发症之一，它会遮挡光学区，进而导致视力下降。此外，晶状体上皮细胞（LECs）在后囊袋中的不均匀迁移和增殖可能引起二次人工晶状体（IOL）倾斜、偏心甚至旋转，尤其是对高端人工晶状体而言。目前，Nd:YAG激光后囊切开术是治疗PCO的主要手段，但该方法可能会损伤前玻璃体，带来诸如黄斑水肿（CME）、眼压升高和视网膜脱离等潜在风险。

因此，研究人员开始关注如何有效预防和治疗PCO。PPCCC作为一种新型手术技术，因其可能延缓PCO的发生并减少对Nd:YAG激光的依赖而受到广泛关注。已有研究显示，PPCCC在超过1000例患者中应用后，取得了较低的术后并发症率、较少的轴向移动和更好的人工晶状体位置。此外，本研究团队的先前研究也表明，PPCCC有助于后囊更快地与人工晶状体粘附，从而提升人工晶状体的稳定性和居中性。尽管PPCCC具有诸多优势，但一些外科医生仍对其安全性存有疑虑，特别是担心其对前后段结构的潜在影响。

本研究采用了一项前瞻性、同体、随机对照临床试验设计，以评估PPCCC对黄斑形态变化的影响。研究在福建福州大学附属省立医院进行，共有65名年龄相关性白内障患者，其双眼均计划接受白内障手术和人工晶状体植入。其中，一例眼睛接受了PPCCC手术，另一例则采用常规手术（NPCCC组），并保持后囊未被处理。所有患者在术前和术后1天、1周、1个月和3个月接受光学相干断层扫描（OCT）检查，以评估黄斑形态的变化。

研究结果显示，60名患者（120只眼睛）完成了所有随访并被纳入分析。在所有时间点上，PPCCC组与NPCCC组在黄斑中心厚度（CRT）、1毫米中心亚区（CSF）、1–3毫米中环和3–6毫米外环的平均厚度之间均无显著差异（p > 0.05）。术后一个月，有三只眼睛出现了轻微的黄斑水肿（CME），其中一只来自PPCCC组，两只来自NPCCC组。PPCCC组的那只眼睛在2周的局部治疗后恢复，而NPCCC组的两只眼睛则需要8周才能恢复。此外，NPCCC组中有两只眼睛出现了玻璃体后脱离（PVD）的进展，其中一只从2期发展到4期，另一只从1期发展到2期，而PPCCC组中未观察到PVD进展。所有患者的矫正距离视力（CDVA）在最后一次随访时均达到logMAR 0.1或更好。

研究结论指出，与常规手术相比，PPCCC在白内障手术中并未增加黄斑水肿和玻璃体后脱离的风险，因此是一种安全的手术技术。该研究的创新之处在于，使用高分辨率的SD-OCT技术，对PPCCC的前后段安全性进行了系统评估，尤其是在黄斑区域的变化方面。同时，研究还纳入了糖尿病患者（DM）和有玻璃体后脱离风险的患者，为PPCCC在这些特定人群中的应用提供了可靠的依据。

研究的参与者来自中国福建福州大学附属省立医院，共有65名年龄相关性白内障患者，其双眼均计划接受手术。所有患者在术前接受了全面的眼科检查，包括矫正距离视力（CDVA）、前房深度（ACD）、眼轴长度（AL）、裂隙灯显微镜检查、眼压（IOP）测量和OCT检查。术后，患者按计划在1天、1周、1个月和3个月接受随访检查，包括视力、裂隙灯显微镜检查和OCT检查。研究通过随机分组，确保了手术方法的随机性和同体比较，从而减少偏倚。

研究中使用的手术技术由同一位经验丰富的外科医生（WJ.W.）进行，采用标准化的手术流程。所有手术均通过2.4毫米的颞侧角膜切口进行，使用羟基葡萄糖酸钠作为玻璃体显微手术材料（OVD）。核摘除、皮质吸除和后囊抛光均在5.5毫米的前囊连续曲线撕裂术（ACCC）范围内完成，随后根据分组进行不同的手术处理。在PPCCC组中，后囊中心被穿刺，形成约2毫米的裂隙，随后注入OVD，并根据ACCC的轮廓创建一个中心为4毫米的PPCCC。去除中央囊膜瓣后，插入一个360度方形边缘的聚甲基丙烯酸甲酯人工晶状体（TECNIS? IOL）。最后，清除剩余的OVD，并确保手术切口闭合。

术后药物治疗方面，所有患者均接受妥布霉素和地塞米松眼药水，每日四次，逐渐减少用药次数，持续20天。随后，使用卡波姆眼凝胶每日三次，直到用完。术后2周开始使用丙酸氟诺芬眼药水，每日三次，直到用完。所有药物均按5分钟间隔使用，每次一滴，双眼接受相同的治疗方案。

OCT检查由经验丰富的操作员进行，确保图像的准确性和一致性。所有扫描均在黑暗环境中进行，无需散瞳。扫描的标准流程包括通过黄斑中心的20×20°水平栅格SD-OCT扫描，由自动实时（ART）设置采集9张图像。术前扫描作为患者的基线，用于后续扫描的比较。术后1天、1周、1个月和3个月进行OCT检查，以评估黄斑形态的变化。

在CME的诊断方面，研究定义为基线CRT增加30%或黄斑区域出现明显的囊性变化。如果发现CME，患者将接受丙酸氟诺芬和醋酸泼尼松的治疗，每日四次，2周后再次进行OCT检查以评估恢复情况。结果显示，PPCCC组中的一只眼睛在2周内恢复，而NPCCC组中的两只眼睛则需要8周才能恢复。

研究还评估了PVD的发生和进展情况。术前排除了三只眼睛，因为噪声干扰了PVD的观察。结果显示，PPCCC组和NPCCC组在PVD各阶段的发生率上没有显著差异（p > 0.05）。NPCCC组中有两只眼睛出现了PVD进展，其中一只从2期发展到4期，另一只从1期发展到2期，而PPCCC组中未观察到PVD进展。这表明，PPCCC可能有助于减少PVD进展的风险。

本研究的讨论部分指出，尽管已有研究评估了PPCCC对后段结构的安全性，但存在一些局限性，包括OCT分辨率较低、样本量较小以及缺乏对照组。此外，一些研究发现，PPCCC在糖尿病患者中可能带来更显著的益处，因为糖尿病患者通常更容易出现早期白内障和快速形成PCO，这需要早期手术和术后Nd:YAG激光切开术。然而，PPCCC是否进一步增加这些患者的风险仍需进一步研究。

本研究的优势在于采用了前瞻性、同体随机对照试验设计，提供了更具说服力的临床证据。同时，研究扩展了对黄斑厚度的评估，不仅包括传统的CRT和CSF，还涵盖了1–3毫米的中环和3–6毫米的外环。此外，研究纳入了糖尿病患者和有PVD风险的患者，为PPCCC在这些特定人群中的应用提供了更多依据。

尽管研究结果具有一定的说服力，但该研究仍存在一些局限性。首先，它是一项单中心研究，仅涉及65名患者，因此需要更大规模的多中心研究来验证结果。其次，研究仅随访了3个月，而已有研究表明，CME通常在术后5–6周达到峰值，因此未来研究可能需要更长的随访时间来评估长期效果。第三，外科医生在手术过程中无法被盲测，这可能引入偏倚。然而，由于外科医生不参与后续评估或数据分析，因此随机化过程中的偏倚可能被缓解。

综上所述，PPCCC在白内障手术中未增加黄斑水肿和玻璃体后脱离的风险，尤其在黄斑形态正常的患者中，包括糖尿病患者。这表明PPCCC是一种安全且可行的手术技术，具有广阔的应用前景。研究结果为临床实践提供了重要的参考，同时也为未来进一步研究PPCCC在特定人群中的应用奠定了基础。