微创食管切除术后高综合并发症指数与不良的短期和长期预后相关：一项倾向评分匹配分析

《Frontiers in Oncology》：High comprehensive complication index after minimally invasive esophagectomy associated with poor short-term and long-term outcome: a propensity score matching analysis

食管鳞癌微创食管切除术（MIE）术后并发症综合指数（CCI）对短期恢复和长期生存的预测价值。通过320例患者研究，X-tile确定最佳CCI截断值为24.2，PSM平衡基线特征后，高CCI组术后住院时间延长（16 vs 9天），费用增加（97098 vs 84590元），且独立影响生存率。结论显示CCI可量化并发症并作为预后独立因素，对医保、手术质量及管理有参考意义。

　　本研究围绕食管鳞状细胞癌（ESCC）患者在接受麦基翁微创食管切除术（MIE）后的综合并发症指数（CCI）进行探讨，旨在评估CCI在预测患者短期和长期整体生存率（OS）方面的价值。食管癌作为一种高发且具有挑战性的恶性肿瘤，其治疗方式和术后管理对患者的预后具有重要影响。尽管近年来微创手术技术的发展在减少术后并发症方面取得了一定成效，但术后并发症的发生率仍然较高，且其对患者生存率的影响尚未完全明确。因此，建立一个能够全面评估术后并发症严重程度的指标显得尤为重要。CCI作为一种能够系统性反映术后并发症综合严重程度的工具，已在胃癌患者的短期和长期预后评估中展现出一定的应用前景。然而，其在食管癌患者中的作用仍需进一步验证。

在本研究中，研究者通过回顾性分析的方法，收集了2013年至2017年间在福建医科大学附属医院接受MIE手术的320名ESCC患者的数据。这些患者均接受了根治性手术，并且在术前和术后均接受了系统的治疗和护理。研究团队利用X-tile软件确定了CCI的最佳截断值为24.2，从而将患者分为高CCI组（CCI > 24.2）和低CCI组（CCI ≤ 24.2）。随后，通过倾向评分匹配（PSM）技术，对两组患者在术前存在的基线差异进行了调整，以确保分析结果的可靠性。研究结果显示，无论是否经过PSM调整，高CCI组患者的住院时间和医疗费用均显著高于低CCI组（P < 0.001），这表明术后并发症的严重程度与患者的医疗资源消耗密切相关。

进一步的生存分析显示，Kaplan-Meier曲线表明，高CCI组患者的整体生存率明显低于低CCI组，且在PSM后仍存在显著差异（P < 0.001和P = 0.01）。这一结果提示，CCI不仅能够反映术后并发症的严重程度，还能够作为预测患者长期生存的重要指标。此外，Cox分析的结果也表明，CCI是影响整体生存率的独立危险因素，其预测能力在术前和术后均得到了验证。这些发现与Kudo T等人的研究结果相一致，进一步支持了CCI在食管癌患者术后预后评估中的价值。

为了更全面地理解CCI对患者预后的影响，研究者还进行了亚组分析。结果显示，在低Naples评分（NPS）的患者群体中，高CCI组与低CCI组的生存率差异并不显著，而在中等和高NPS的患者中，高CCI组的生存率明显较差。这一现象可能与NPS主要反映短期营养状况有关，因此在长期预后评估中，其作用可能有限。同样，在低Charlson合并症指数的患者中，高CCI组的生存率仍低于低CCI组，而在高Charlson指数的患者中，两组的生存率差异不明显。这一发现提示，CCI对不同患者群体的预后影响可能存在差异，但其作为独立风险因素的性质在多个亚组中均得到了验证。

在进一步的分析中，研究者还通过单变量和多变量逻辑回归分析，探讨了高CCI的潜在风险因素。结果显示，术中失血量是高CCI的独立预测因素（P = 0.003）。这一发现可能与术后并发症的发生机制有关，术中失血量的增加可能预示着手术操作的复杂性或患者自身条件的差异，进而影响术后并发症的发生和严重程度。此外，研究还发现，T分期和N分期是影响整体生存率的独立危险因素，这与以往的研究结果一致，表明肿瘤的分期在预测患者预后方面具有重要意义。然而，NPS和Charlson指数并未被确认为独立的危险因素，这可能与这些指标主要反映短期营养状况和合并症水平有关，而未能充分捕捉长期预后的影响。

本研究的另一个重要发现是，CCI与术后住院时间和医疗费用之间存在显著相关性。高CCI组患者的住院时间明显延长，且医疗费用显著增加。这表明，术后并发症的严重程度不仅影响患者的康复过程，还对医疗系统的资源消耗产生深远影响。因此，CCI的引入不仅有助于临床医生对患者术后并发症进行更准确的评估，还可能为医疗管理提供新的参考依据。例如，在保险理赔和医疗费用控制方面，CCI可以作为评估患者术后并发症严重程度的指标，从而为合理的医疗费用补偿提供支持。

从研究的讨论部分来看，术后并发症对患者长期生存的影响机制尚未完全明确。已有研究表明，术后并发症可能通过延长炎症反应和增加免疫抑制，进而促进肿瘤的复发和转移。然而，传统的Clavien-Dindo分级系统在评估术后并发症对生存率的影响时存在局限性，因为它主要关注最严重的并发症，而忽略了其他较轻但累积影响较大的并发症。相比之下，CCI通过综合评估多种并发症的严重程度和发生频率，能够更全面地反映术后并发症的整体负担，从而更准确地预测患者的生存风险。

此外，研究还指出，CCI在评估术后并发症对生存率的影响方面具有更高的敏感性。例如，对于仅发生一次Clavien-Dindo 2级并发症或合并两次1级并发症的患者，其CCI评分通常不超过24.2，而在发生至少一次3级或以上严重并发症的患者中，CCI评分则显著升高。这表明，CCI能够更细致地捕捉术后并发症的复杂性，从而为个体化治疗方案的制定提供依据。在临床实践中，医生可以通过CCI对患者进行风险分层，从而在术前评估患者可能面临的并发症风险，并在术后采取相应的干预措施，以降低并发症对患者生存的负面影响。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，由于数据来源于回顾性分析，可能存在一定的偏倚。其次，不同医疗中心或医生在处理类似术后并发症时可能采用不同的治疗策略，这可能导致研究结果的异质性。因此，未来的研究应考虑在多中心的背景下进行，以建立更加标准化的术后并发症评估和处理流程。此外，本研究仅纳入了ESCC患者，未涉及食管腺癌（EAC）患者，因此CCI在EAC患者中的适用性仍需进一步验证。同时，研究排除了接受新辅助治疗的患者，这可能影响CCI在该人群中的适用性，因此未来的研究也应关注这一特定群体，以拓展CCI的应用范围。

综上所述，本研究通过系统的分析，验证了CCI在预测食管癌患者术后并发症严重程度和长期生存率方面的价值。CCI不仅能够反映术后并发症的综合严重程度，还能够作为术后住院时间和医疗费用的重要预测因素。此外，研究结果表明，T分期和N分期是影响患者生存率的关键因素，而术中失血量则与高CCI密切相关。尽管CCI在某些特定亚组中未能完全独立预测生存率，但其在整体患者群体中的作用仍然显著。未来的研究应进一步探索CCI在不同患者群体中的适用性，并结合多中心数据，推动其在临床实践中的广泛应用。CCI的引入为术后并发症的系统性评估提供了新的视角，有助于提高手术质量，优化术后管理，并为医疗资源的合理配置提供支持。