慢性查加斯心肌病分期与阻塞性睡眠呼吸暂停和日间过度嗜睡的关系：一项横断面研究

《Frontiers in Medicine》：Association of chronic Chagas cardiomyopathy stages with obstructive sleep apnea and excessive daytime sleepiness: a cross-sectional study

慢性美洲锥虫病心肌病（CCC）患者阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）风险及日间嗜睡与CCC阶段无显著关联。研究纳入133例CD患者，通过STOP-Bang问卷和Epworth量表评估OSA风险及EDS，结果显示80.8%患者存在中高度OSA风险，19.6%存在EDS，但CCC不同阶段（A/B1 vs B2/C）与OSA及EDS均无统计学差异。建议对CD患者常规筛查OSA。

　　在本研究中，我们探讨了慢性克氏锥虫病（Chagas disease, CD）患者中慢性克氏锥虫病性心肌病（Chronic Chagas Cardiomyopathy, CCC）的临床阶段与阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）风险以及白天过度嗜睡（Excessive Daytime Sleepiness, EDS）之间的关系。CD是一种由克氏锥虫（Trypanosoma cruzi）引起的传染病，主要影响拉丁美洲地区，但近年来由于人口流动的增加，其在北美和欧洲等非流行区的病例也在上升。CD的慢性阶段通常分为四种类型：无症状型（indeterminate）、心脏型（cardiac）、消化道型（digestive）和混合型（mixed）。其中，心脏型CD又被称为CCC，占所有病例的大约30%，是导致高发病率和死亡率的主要原因。CCC的临床表现包括心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞和血栓栓塞等。为了评估CCC的严重程度，研究依据第二版巴西克氏锥虫病共识标准进行了分类，分为A、B1、B2和C四个阶段，其中D阶段为最严重形式，但本研究中未涉及。

OSA是一种常见的睡眠相关呼吸障碍，其特征是睡眠过程中上呼吸道反复出现完全或部分阻塞，影响约22%的男性和17%的女性。OSA与多种心血管和代谢疾病密切相关，被认为是一个重要的公共卫生问题。此外，白天过度嗜睡是OSA的一个常见症状，源于睡眠的碎片化和质量下降，已被证实与生活质量下降和死亡率增加有关。然而，关于CD患者中OSA风险与CCC严重程度之间的关系，目前的研究数据仍较为有限。此前有研究提出，CD患者中OSA的患病率较高，并可能与CCC的进展有关。为了填补这一研究空白，本研究旨在分析CD患者中CCC阶段与OSA风险及EDS之间的关联。

本研究采用横断面观察设计，纳入了在巴西里约热内卢的国家传染病研究所（INI）临床研究实验室（Lapclin-Chagas）定期随访的CD患者。研究时间为2022年9月至2023年8月，共纳入133名患者，其中男性占35.3%，平均年龄为67.1岁。纳入标准包括年龄≥18岁，以及通过两种不同原理或不同抗原制备的血清学检测确认为IgG抗克氏锥虫阳性。排除标准包括无法独立完成问卷、患有神经退行性疾病、心力衰竭失代偿、慢性肾病失代偿、以及存在其他相关感染性疾病。研究主要关注CCC的严重程度，同时评估了OSA风险和EDS的现状。

为了评估OSA风险，研究使用了STOP-Bang问卷，该问卷已被翻译、文化适应并验证适用于巴西人群。STOP-Bang问卷包含八个二元问题（是/否），每个问题得分为1或0，总分为0至8分。根据总分，个体被分为低风险（0–2分）、中等风险（3–4分）或高风险（>4分）。EDS的评估则采用了Epworth睡眠量表（ESS），这是一种自我报告的问卷，用于评估个体在日常生活中入睡的可能性。ESS包含八个情境，每个情境的得分范围为0至3，总分为0至24分，得分高于10则被定义为EDS。此外，研究还收集了患者的年龄、性别、种族、共病情况（如高血压、糖尿病、高脂血症和肺部疾病）等基本信息，并记录了是否有既往的多导睡眠监测（polysomnography）、OSA诊断或持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的使用情况。

在数据处理方面，研究使用了SPSS 16.0进行统计分析，并通过REDCap平台进行数据管理。对于分类变量，研究采用了Pearson卡方检验进行比较，而对于连续变量则使用了方差分析（ANOVA）进行比较。同时，研究还进行了正态性检验，以确保数据符合分析假设。为了探讨CCC阶段与OSA风险及EDS之间的关系，研究构建了未调整和调整的逻辑回归模型，调整变量包括年龄、性别、共病数量和消化道型CD的存在情况。研究设定统计显著性水平为p ≤ 0.05。

研究结果显示，133名患者中，34.6%未出现CCC，49.6%处于CCC的A和B1阶段，15.8%处于B2和C阶段。在24.8%的患者中观察到了消化道型CD的表现。此外，只有1.5%的患者报告过既往的多导睡眠监测，且无患者被诊断为OSA。仅有0.8%的患者报告有CPAP的使用。在完成STOP-Bang问卷的130名患者中，19.2%被归类为OSA低风险（得分≤2），而80.8%被归类为中等或高风险（得分>2）。EDS（ESS > 10）在19.6%的患者中被识别出来。

在比较不同CCC阶段的患者时，研究发现随着疾病严重程度的增加，平均年龄显著上升（p < 0.001）。在更晚期的CCC阶段（B2 + C）中，男性比例显著高于无CCC的患者（57.1% vs. 23.9%，p = 0.03）。高血压在更晚期的CCC阶段中更为常见，达到100%（p < 0.001）。然而，其他特征如糖尿病、高脂血症、肺部疾病、EDS和OSA风险在不同CCC阶段之间没有显著差异。这些结果总结在表1中。

在分析CCC阶段与OSA风险及EDS之间的关系时，研究发现无论使用STOP-Bang问卷的中等风险（得分>2）还是高风险（得分>4）的分类标准，CCC阶段与OSA风险均无显著关联。同样，CCC阶段与EDS（ESS > 10）之间也未发现显著关系。这一结果在未调整模型和调整模型中均保持一致，调整模型考虑了年龄、性别、消化道型CD的存在以及共病数量等因素。

这一发现与之前的一些研究结果存在差异。例如，一项针对287名CD患者的先前研究并未发现任何OSA的诊断，而本研究中仅有一名患者报告过OSA的诊断。然而，大多数患者仍被归类为中等或高风险，这可能是因为本研究采用了筛查问卷而非多导睡眠监测，后者是OSA的金标准。此外，样本中晚期CCC阶段的患者数量较少，这可能影响了统计效力，导致未能检测到潜在的显著关联。另外，CD特有的机制，如自主神经功能障碍，可能对呼吸控制和OSA的表达产生不同的影响，从而解释了这一结果。

研究还指出，尽管没有发现CCC阶段与OSA风险或EDS之间的显著关联，但CD患者中OSA风险的高比例提示应将系统性筛查纳入CD患者的常规护理中，无论其CCC阶段如何。STOP-Bang问卷作为一种实用的筛查工具，可以帮助识别可能需要进一步诊断测试（如多导睡眠监测）的患者。虽然目前关于CD患者中OSA管理的证据仍有限，但可以借鉴更广泛的临床实践，为中重度OSA患者提供适当的治疗。CPAP作为一种一线治疗手段，因其良好的安全性和对睡眠质量的改善作用而被广泛推荐。通过提高血氧水平和减少睡眠碎片化，CPAP可能改善白天嗜睡状况，提升神经心理功能和整体生活质量。即使在缺乏与CCC严重程度明确关联的情况下，未经治疗的OSA仍可能对心血管健康产生不利影响。

此外，研究也指出了本研究的一些局限性。首先，横断面设计限制了因果关系的推断。其次，使用筛查问卷而非多导睡眠监测可能导致分类偏差，从而影响风险估计的准确性，并削弱观察到的关联。第三，样本中晚期CCC阶段的患者数量较少，这可能降低了统计效力，增加了II型错误的风险，从而低估了真实关联。第四，研究未考虑其他可能导致EDS的因素，如抑郁、镇静药物的使用或其他睡眠障碍，这可能引入残余混杂因素并影响结果的解释。最后，研究样本来源于单一的参考中心，可能无法完全代表整个CD患者群体。

综上所述，本研究发现CD患者中OSA风险的高比例，且这一风险与CCC的严重程度无关。尽管CCC阶段与OSA风险或EDS之间未发现显著关联，但这一结果提示临床医生在管理CD患者时应考虑系统的OSA筛查，因为未检测的OSA可能对心血管健康产生不利影响。未来的研究应采用客观的睡眠评估方法和纵向研究设计，以更全面地了解OSA在CD中的临床意义及其与心脏疾病进展的潜在相互作用。此外，进一步探索CD患者中OSA的管理策略及其对疾病自然病程的影响，将有助于优化患者的整体治疗方案，提升其生活质量并降低心血管并发症的风险。