老年髋部骨折患者围手术期压力乘积与术后谵妄之间的关联

《Frontiers in Medicine》：Association between perioperative rate pressure product and postoperative delirium in geriatric patients with hip fracture

术后谵妄（POD）是老年髋部骨折术后严重并发症，本研究探讨入院时Rate压力积（RPP）与POD的关系及其是否通过IL-6介导。采用回顾性队列研究，经倾向得分匹配后纳入150例患者（25例POD，125例非POD）。结果显示，POD组入院RPP显著高于非POD组（p<0.001），且IL-6水平也更高（p<0.001）。多因素Logistic回归分析表明，RPP（OR:1.325）和IL-6（OR:1.043）均为POD独立危险因素。ROC曲线显示入院RPP预测POD的AUC为0.727。中介分析显示RPP通过IL-6部分介导其对POD的影响（间接效应95%CI:0.0032-0.032）。本研究证实入院RPP升高是老年髋部骨折术后谵妄的重要预测指标，其部分作用机制可能与IL-6介导的炎症反应相关。

　　术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）是老年髋部骨折手术患者中一种严重的并发症，其发生率范围广泛，从4%到53.3%不等。这种急性中枢神经系统功能障碍表现为注意力、意识和认知功能的波动性损害，其后果严重且具有长期影响。POD不仅延长了住院时间，还增加了患者被送入机构护理的可能性，导致功能独立性下降，显著提高了发病率和死亡率，并可能加速长期认知功能障碍和痴呆的发展。由于其对患者身心健康的深远影响以及对医疗资源的巨大消耗，POD的早期识别和干预显得尤为重要。

随着人口老龄化趋势的加剧，髋部骨折的发病率预计将持续上升。这使得研究如何有效预测和预防POD成为医疗领域的一项紧迫任务。在这一背景下，研究者们开始关注与POD相关的潜在生物标志物，尤其是那些与炎症反应密切相关的指标。已有研究表明，炎症反应在POD的发病机制中扮演了关键角色。其中，白细胞介素-1β（IL-1β）和白细胞介素-6（IL-6）作为重要的炎症因子，被广泛认为是影响术后认知功能障碍的重要介质。它们不仅能够穿透血脑屏障，引发神经炎症反应，还可能通过影响神经递质系统和直接损害神经元功能，促进谵妄的发生。

然而，尽管炎症因子在POD中的作用已被多次提及，与RPP（心率乘以收缩压）之间的关系却尚未被充分探讨。RPP作为一种反映心脏负荷和交感神经活动的简单指标，常被用于评估患者在手术前的生理状态。一些研究指出，术中或术后RPP的升高可能与不良预后相关，但并未明确其与POD之间的联系。因此，探讨RPP在术后谵妄中的作用，尤其是其是否通过炎症反应间接影响POD的发生，成为当前研究的一个重要方向。

本研究针对这一问题，对接受髋部骨折手术的老年患者进行了系统分析。研究对象均来自北京积水潭医院，且在手术前接受了脊髓麻醉。通过回顾性队列研究设计，研究者收集了患者的临床资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、教育水平、合并症、美国麻醉师协会（ASA）身体状况评分以及术前药物使用情况。同时，评估了患者的认知功能（采用简易精神状态检查量表MMSE）、功能状态（采用巴塞尔指数）和睡眠质量（采用匹兹堡睡眠质量指数PSQI）。此外，还记录了术前的实验室数据，如全血细胞计数、肝肾功能、营养状态及骨代谢相关指标等，以全面评估患者术前的生理状态。

在评估POD时，研究采用了3分钟诊断访谈法（3D-CAM），这是一种高效且具有较高敏感性和特异性的工具。患者在术后第1天和第2天的早晨由经过专业培训的老年病科医生进行评估。研究中还采用了记忆谵妄评估量表（MDAS）来衡量谵妄的严重程度。通过这种方式，研究者能够准确识别POD的发生，并对其影响因素进行深入分析。

为了减少混杂因素的影响，研究采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）方法，将POD组和非POD组的患者按照年龄、MMSE评分和ACCI评分（年龄调整的Charlson合并症指数）进行1:5匹配。这有助于确保两组患者在关键变量上的均衡，从而提高研究结果的内部效度。PSM后，最终形成了包含25例POD患者和125例非POD患者的匹配队列。研究结果表明，POD组患者在术前RPP值和IL-6水平上显著高于非POD组，而其他实验室指标（如白细胞计数、肝肾功能和营养状态）则未表现出明显差异。这一发现提示，RPP和IL-6可能是与POD发生更为密切相关的指标。

进一步的多变量逻辑回归分析揭示，术前RPP的升高是POD发生的独立危险因素。每增加一个单位的RPP值，POD的发生风险就会提升约32.5%。此外，术前IL-6水平的升高同样显著地与POD的发生相关，每增加一个单位的IL-6浓度，POD的风险增加约4.3%。这些结果不仅支持了RPP作为预测POD的潜在指标，还表明IL-6在其中可能发挥着重要的中介作用。

为了更全面地评估RPP在预测POD方面的价值，研究还进行了受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析。结果显示，术前RPP对POD的预测能力较强，其曲线下面积（AUC）为0.727，表明其具有良好的诊断价值。研究还确定了RPP的最优截断值为12.136×103 bpm·mmHg，该值下的敏感度和特异度分别为78.1%和68.1%。这一结果为临床实践中基于RPP进行术后谵妄风险评估提供了依据。

在机制探索方面，研究采用了中介分析方法，进一步验证了RPP对POD的影响是否通过IL-6的中介作用实现。结果显示，RPP对POD的总效应显著，且存在显著的间接效应，表明RPP的升高可能通过促进IL-6的释放，进而增加POD的风险。然而，RPP对POD的直接效应也未被完全排除，提示可能存在其他机制参与其中，如直接的交感神经毒性作用或对脑血管自动调节的干扰。这一发现强调了POD的多因素发病机制，并为未来研究提供了新的方向。

从临床角度来看，这些发现具有重要的实践意义。RPP作为一种简单且非侵入性的指标，可以在患者入院时快速获得，为早期识别高风险个体提供了便捷的工具。通过监测RPP值，医护人员可以在手术前就对患者进行风险评估，并采取相应的预防措施，如优化疼痛管理、减少焦虑等，以降低术后谵妄的发生率。此外，IL-6作为关键的炎症因子，其水平的变化可能为干预策略提供新的靶点。未来研究可以探索针对IL-6的调控方法，例如使用抗炎药物或免疫调节剂，以进一步减少POD的风险。

本研究的优势在于其严谨的设计和系统的分析方法。通过PSM确保了两组患者在关键变量上的均衡，提高了研究结果的可信度。同时，采用多种评估工具，包括认知功能、功能状态和睡眠质量的评估，为全面理解患者术后状态提供了依据。此外，中介分析的应用为探索RPP与POD之间的潜在机制提供了新的视角，有助于揭示其复杂的病理生理联系。

然而，研究也存在一定的局限性。首先，研究样本量较小，且仅限于单一医疗机构，这可能影响结果的普遍适用性。其次，尽管PSM减少了混杂因素的影响，但仍有未被测量的潜在变量可能对结果产生影响。第三，研究中的RPP测量时间点为术后第一天的常规晨间评估，而非标准化的时间间隔，这可能引入一定的时间偏差。未来的研究应采用前瞻性设计，并在手术后设定标准化的时间点进行RPP测量，以进一步提高数据的准确性。此外，研究未评估患者的脆弱状态和感官功能，未来可以结合多维评估方法，建立更为全面的预测模型。

总体而言，本研究为术后谵妄的早期预测和干预提供了新的思路。RPP的升高可能是一个重要的风险信号，而IL-6的中介作用则为理解其病理生理机制提供了关键线索。这些发现不仅有助于临床医生在手术前识别高风险患者，还为开发新的预防策略提供了理论支持。未来的研究应进一步验证这些发现，并探索针对RPP和IL-6的干预措施，以期在老年髋部骨折手术患者中有效降低术后谵妄的发生率，改善患者的预后。