系统评价和循证指南中关于种族与族裔健康公平的视角

《Annals of Internal Medicine》：Perspectives on Racial and Ethnic Health Equity in Systematic Reviews and Evidence-Based Guidelines

中文摘要：2024年AHRQ与RWJF联合举办种族健康公平峰会，探讨系统性综述与指南开发中如何减少健康不平等。重点包括构建包容性框架、标准化种族术语、优化利益相关者参与机制、制定衡量进展指标，并强调需结合具体语境灵活应用，避免一刀切模式。会议形成四项优先任务：制定方法指南、建立追踪体系、完善参与机制、共享资源。

　　在当今社会，健康不平等现象仍然广泛存在，尤其是在不同种族和民族群体之间。为了解决这一问题，系统综述和指南制定组织正逐步认识到其工作对减少或消除健康不平等的潜力。这些组织不仅关注证据的科学性和有效性，还开始思考如何在系统综述和指南中融入种族健康公平（Racial Health Equity, RHE）的概念。2024年6月，美国卫生与公众服务部下属的卫生研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）与罗伯特·伍德·约翰逊基金会（Robert Wood Johnson Foundation, RWJF）共同举办了一场为期一天的混合型峰会，旨在探讨如何在系统综述和指南中更好地关注种族健康公平。此次峰会得到了Cochrane US的支持，并围绕系统综述和指南的未来发展、如何衡量进展、以及如何建立一个跨领域的合作网络等核心议题展开讨论。

### 种族健康公平的重要性

尽管种族并非生物学上的分类，但在美国，种族具有重要的社会和文化意义，与健康不平等密切相关。种族差异往往与医疗资源的获取、社会决定因素以及系统性歧视等因素相关联，这些因素共同影响了不同群体的健康结果。因此，系统综述和指南开发者有责任确保其工作不会加剧这些不平等，反而有助于缩小健康差距。此外，关注种族健康公平也是出于伦理上的考量，即确保所有人群都能公平地获得高质量的医疗信息和建议。这种关注不仅对改善个体的健康状况至关重要，也对推动整个医疗体系的公平性具有深远意义。

### 代表有实际经验的人群

在系统综述和指南的制定过程中，邀请具有实际经验的群体参与是提升其相关性和实用性的重要手段。这些群体包括不同种族和民族的人士、原住民社区成员以及其他受到歧视影响的群体。与会者强调，这种参与应建立在信任的基础上，并且要确保其过程的透明性和公平性。为了实现这一目标，需要创造一个安全的环境，同时也要注意权力关系的平衡，避免某些群体的声音被忽视。此外，还需要考虑如何补偿和培训这些代表，以确保他们能够有效参与并贡献自己的见解。

### 确定公平导向的综述范围

系统综述和指南的范围和问题设置需要更加全面，以更好地应对健康不平等。这不仅包括对干预措施有效性和副作用的评估，还应涵盖实施过程、资源获取障碍以及影响不平等的其他因素。在制定综述范围时，应明确如何定义种族，并将健康公平作为评估的一部分。同时，需要考虑如何根据最新的证据调整综述范围，以确保所包含的内容能够反映最相关的健康问题。然而，这些努力往往需要大量的资源和时间，因此，系统综述的委托方和开发者需要在期望、优先事项和可用资源之间找到平衡。

### 需要以公平为导向的框架和逻辑模型

为了更系统地处理健康公平问题，需要开发和应用以公平为导向的框架和逻辑模型。这些模型应能够整合社会背景、交叉性（即不同社会身份之间的相互作用）、种族主义等上游因素，并明确表达其中的因果路径和相互关系。通过这些模型，可以更好地指导系统综述的进行，提高适用性评估的准确性，并促进公平导向的指南推荐的制定。与会者一致认为，建立一致的框架和逻辑模型是未来工作的重点之一，这将有助于提升系统综述和指南的质量和影响力。

### 回答公平导向的问题：如何解读证据

在系统综述和指南的制定过程中，如何更好地理解和解释种族和社会决定因素对健康结果的影响是一个关键议题。与会者建议，不应简单地进行子群分析，而应更加谨慎地处理这些分析的结果。子群分析可能产生新的假设，但也可能无意中强化现有的健康不平等。因此，需要一种更加综合的方法来评估证据，同时确保这些分析能够揭示不同群体之间的差异。此外，还需要考虑如何将这些发现转化为实际的政策建议或临床实践指南，以确保其适用性和可操作性。

### 回答公平导向的问题：如何将证据应用于政策或实践

在评估证据的适用性时，需要关注其对不同人群的影响，尤其是那些历史上被边缘化的群体。与会者指出，尽管某些研究可能未能充分代表这些群体，但这并不一定意味着其结果不具适用性。因此，如何更好地理解这些结果在不同人群中的差异，以及如何在制定指南时考虑到这些差异，是当前面临的重要挑战。此外，还需要开发更有效的沟通工具，如决策辅助材料、面向患者和临床医生的资料，以及指导后续实施步骤的资源，以促进公平导向的指南在实际中的应用。

### 公平导向指南的挑战与机遇

在制定公平导向的指南时，开发者需要考虑如何设定决策阈值，以平衡证据的科学性和适用性。同时，指南的制定过程也需要有结构化的支持，如数据共享和设立公平监督委员会。然而，与会者也提出了关于指南实施可能带来的意外后果的担忧，例如是否会对某些群体产生不公平的影响。因此，指南应不仅关注健康不平等的驱动因素，还应涉及对医疗干预的可接受性、实施过程以及研究空白的探讨。此外，还需要更多的努力来提高指南的传播和实施效果，特别是在那些受影响最严重的群体中。

### 标准化的语言和报告方式

在系统综述和指南中，使用一致且包容的语言来描述种族和民族信息是提升公平性的关键步骤之一。与会者指出，当前许多研究在报告种族和民族数据时缺乏统一的标准，这导致了在系统综述和指南中难以准确评估这些因素对健康结果的影响。因此，需要建立统一的术语和报告方式，以确保所有相关研究都能被正确理解和应用。此外，还需要明确种族和民族数据的分类标准，以及如何在指南中体现这些数据的重要性。

### 衡量进展的方式

为了评估在系统综述和指南中融入种族健康公平的成效，与会者提出了一系列衡量进展的方法。这些方法包括过程型指标和中间型结果，例如有多少系统综述和指南是以公平为导向的，是否优先考虑公平相关的主题，以及是否邀请了代表性群体参与制定过程。此外，还需要关注下游效应，如患者对指南的反馈、临床实践的变化等。通过这些指标，可以更好地了解公平导向指南的实际影响，并为未来的改进提供依据。

### 不存在“一刀切”的解决方案

在讨论过程中，与会者一致认为，不存在适用于所有情况的“一刀切”方法。每个系统综述和指南的背景、目标和可用资源都不同，因此，需要根据具体情况调整策略。例如，在某些情况下，基于种族的分析可能有助于识别关键的不平等现象，而在其他情况下，可能需要更综合的方法。此外，还需要权衡是否在所有系统综述和指南中都纳入公平考量，以及在没有足够数据的情况下如何进行公平导向的分析。

### 未来行动方向

此次峰会的参与者提出了多项未来行动方向，以推动种族健康公平在系统综述和指南中的应用。其中，开发指导文件以帮助系统综述和指南制定者更好地处理公平问题被列为首要任务。此外，还需要建立衡量进展的工具和指标，以便在不同组织和项目中进行比较和评估。为了促进公平导向的指南和系统综述，还需要加强与代表性利益相关者的合作，包括建立一个网络，以协调不同组织的努力，避免重复工作。同时，参与者还呼吁共享资源和经验，以帮助更多组织在公平导向的系统综述和指南制定过程中取得进展。

### 讨论与反思

系统综述和指南的制定涉及多个层面，因此，公平导向的议题往往具有交叉性。与会者指出，现有的指导文件虽然提供了一些方向，但往往不够具体，需要进一步的工具和资源来支持。例如，关于如何在系统综述中整合公平考量，现有的框架和方法仍有待完善。此外，还需要加强在系统综述中对社会风险因素的报告，以确保指南能够更好地考虑公平问题。虽然与会者强调了标准化报告的重要性，但他们在分析中也指出，当前许多研究在报告种族和民族信息时缺乏一致性和透明度，这可能会影响系统综述和指南的适用性。

### 局限性

尽管此次峰会提供了丰富的讨论和建议，但仍存在一些局限性。首先，由于时间和资源的限制，峰会的邀请对象主要集中在北美地区，特别是那些已经在公平导向工作中有所建树的组织和个人。然而，其他地区可能面临类似的健康不平等问题，例如原住民社区、历史上遭受奴隶制压迫的群体以及移民群体。因此，未来的努力需要更具全球视野，以确保公平导向的系统综述和指南能够惠及更多地区和群体。其次，虽然峰会采用了多种参与方式，如调查、开放式讨论、分组讨论和异步在线论坛，但仍然存在代表性不足的问题，特别是在患者和公众代表方面。未来可能需要采用不同的方法和平台，以提高这些群体的参与度。

### 结论

此次峰会的参与者一致认为，系统综述和指南制定过程中应更加关注种族健康公平。他们提出了多项关键主题和行动方向，包括开发公平导向的框架和逻辑模型、优先考虑公平相关的主题、将实施问题纳入系统综述和指南、使用一致和包容的语言，以及建立衡量进展的工具和指标。此外，他们还强调了在系统综述和指南制定过程中与代表性利益相关者的合作的重要性。通过这些努力，可以推动医疗体系向更加公平的方向发展，使所有群体都能从高质量的系统综述和指南中受益。未来的工作需要进一步整合这些建议，以确保公平导向的系统综述和指南能够有效减少健康不平等，并为政策制定和临床实践提供有力支持。