连续区域麻醉输注作为急性创伤性肋骨骨折机械通气患者中减少阿片类药物使用的方法——一项回顾性研究

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：Use of Continuous Regional Anesthesia Infusion as an Opioid-Sparing Modality in Mechanically Ventilated Patients With Acute Traumatic Rib Fractures—A Retrospective Study

CRA显著降低机械通气患者急性肋骨骨折的阿片类药物消费，但未缩短通气时间。研究回顾2022-2023年40例重症患者数据，CRA组（22例）24-48小时后口服吗啡当量中位数31.5mg（vs非CRA组342.8mg，p=0.001），但机械通气天数（6天 vs4.5天，p=0.64）和ICU停留时间（10天 vs8.5天，p=0.40）无差异。结论：CRA有效减少阿片类药物使用，但需更大样本验证对通气撤机的影响

　　肋骨骨折是创伤患者中常见的损伤之一，约占所有创伤病例的10%，并且可能导致严重的并发症和死亡率。在机械通气（MV）患者中，肋骨骨折疼痛不仅影响患者的舒适度，还可能干扰正常的呼吸功能，进而增加肺部并发症的风险。因此，如何有效地控制疼痛并减少对机械通气的依赖，成为临床管理中的重要课题。连续区域麻醉（CRA）作为一种有效的镇痛方法，近年来在创伤性肋骨骨折的治疗中被广泛应用。然而，关于CRA在机械通气患者中的应用证据仍然有限，尤其是在是否能促进患者早日脱离机械通气方面。

这项研究旨在探讨CRA在机械通气的肋骨骨折患者中的使用效果，特别是其对阿片类药物使用量和机械通气解除率的影响。研究团队回顾了2022年1月至2023年7月期间，被急性疼痛服务（APS）咨询的机械通气患者数据，共有40名患者参与研究，其中18名未接受CRA，22名接受了CRA。通过比较这两组患者在不同时间段内的阿片类药物消耗量和机械通气解除情况，研究发现CRA的使用显著降低了阿片类药物的使用量，尤其是在干预后24至48小时之间。然而，CRA并未显著加快机械通气的解除时间。

在方法上，研究采用回顾性分析，收集了患者的基本信息、创伤程度、疼痛评分、镇静药物使用情况以及机械通气参数等数据。研究团队将这些数据分为干预前24小时和干预后48小时两个时间段进行分析。对于阿片类药物的使用量，研究将其转换为口服吗啡当量（OME）以进行标准化比较。统计分析采用了Mann–Whitney U检验、卡方检验以及Kruskal–Wallis检验，以确保结果的可靠性。

研究结果表明，接受CRA的患者在干预后24至48小时内，阿片类药物的使用量显著低于未接受CRA的患者。这提示CRA在减少阿片类药物依赖方面具有一定的优势。然而，两组患者在机械通气解除率上没有显著差异，说明CRA可能在其他方面对患者的整体管理产生影响，但并未直接促进机械通气的解除。此外，研究还发现接受CRA的患者中，有更多人出现多根肋骨骨折，且年龄较大，这可能与疼痛管理的需求和CRA的使用有关。

在讨论部分，研究团队指出，虽然CRA在减少阿片类药物使用方面表现出色，但并未显著影响机械通气的解除时间。这可能是因为机械通气的解除不仅依赖于疼痛控制，还受到多种因素的影响，例如患者的神经系统状态、感染控制、以及整体的康复进程。此外，研究团队还提到，CRA的使用可能受到多种限制，包括患者的选择标准、CRA实施的时间安排、以及与ICU团队的协调程度等。这些因素可能影响CRA的效果，需要在未来的前瞻性研究中进一步探讨。

研究团队还指出，当前的临床实践倾向于在急性肋骨骨折患者中尽早采用多模式镇痛方案，包括CRA。然而，由于CRA的实施通常需要一定的准备时间，且某些患者在到达医院时已经处于延迟治疗状态，因此未能及时接受CRA。这可能影响CRA对疼痛控制的即时效果，同时也提示在机械通气患者中，CRA的实施时机需要更加明确。

此外，研究团队还提到，阿片类药物的使用在机械通气患者中存在一定的风险，包括镇静过深、呼吸抑制、以及与长期并发症相关的问题。因此，减少阿片类药物的使用不仅有助于改善患者的疼痛管理，还可能降低与阿片类药物相关的不良反应，从而提高整体的临床预后。

研究的局限性包括样本量较小，导致在某些方面可能无法检测到显著差异；研究的回顾性设计可能影响数据的完整性；以及患者的选择存在一定的偏倚，例如CRA的实施时间与骨折的严重程度相关。这些因素可能限制研究结果的普遍适用性，但研究团队认为，这些初步数据仍然具有重要的临床意义，为未来的研究提供了方向。

总的来说，这项研究为CRA在机械通气的肋骨骨折患者中的应用提供了初步证据，表明其在减少阿片类药物使用方面具有积极作用。然而，CRA在促进机械通气解除方面的作用尚未得到证实。未来的研究需要进一步探讨CRA的实施时机、患者选择标准，以及如何将其更好地整合到重症监护的临床路径中。同时，研究团队也呼吁开展更大规模的前瞻性研究，以验证CRA在这一特定人群中的长期效果和临床价值。