扩展护理角色在痴呆症护理中的效果与成本效益：InDePendent群随机试验的结果

《Alzheimers & Dementia》：Efficacy and cost-effectiveness of extended nursing roles in dementia care: Results of the cluster-randomized trial InDePendent

痴呆患者（PlwD）居家护理中，由经认证的护士主导的扩展护理角色干预可显著减少未满足医疗需求（降低74%），并提高患者生活质量（QoL-AD和EQ-5D-5L指标），但未显著降低照顾者负担。成本效益分析显示干预组每获得1个QALY需额外142,500欧元，在160,000欧元/QALY的支付意愿阈值下具有成本效益，且独居患者受益更显著。研究采用多中心随机对照设计，纳入417例PlwD，干预包括366小时培训及系统化居家护理管理。

　　这项研究探讨了在德国医生网络的门诊环境中，扩展护理角色对患有痴呆症的人（PlwD）及其照护者的影响，尤其是在改善治疗效果、护理质量和成本效益方面。研究采用了一项多中心、集群随机对照试验（InDePendent），评估了由专业护士提供的先进痴呆症护理管理方案，与传统护理方式相比，是否能够显著降低未满足的需求，并提高患者和照护者的健康相关生活质量（HRQoL）。

### 研究背景

痴呆症患者常常面临多种共病和认知功能障碍，导致一系列未满足的需求，例如及时诊断、持续的护理支持等。然而，这些患者在获取护理和支持方面存在显著障碍，这些障碍不仅来源于个人层面的因素，还与更广泛的医疗体系结构问题有关。包括有限的意识和信息、社会污名、护理服务未能与患者需求相匹配，以及如年龄和居住状况等社会人口学因素。特别是，缺乏一个关键联系人来帮助痴呆症患者连接医疗和护理服务，以及缺乏个体化的护理路径来识别和解决未满足的需求。

为了应对这些挑战，一些国家已经推出了基于扩展护理角色的护理项目，这些项目通过提供倡导、结构化指导和改善护理导航，来增强患者和照护者的护理体验。扩展护理角色指的是护士在初级护理中承担更多责任，例如护理计划、医疗护理、药物管理等。然而，德国的护理体系仍主要依赖于职业教育模式，学术培训护士的比例较低。尽管近年来引入了本科护理项目，但尚未成为标准路径。因此，扩展护理角色的实施在德国仍处于试点阶段，受法律框架限制，如《社会法典》第63条第3c款和第64条第d款。

研究指出，扩展护理角色在不同国家的护理项目中已被证明能够带来与传统护理方式相当或更好的患者和医疗系统结果。例如，通过任务再分配和多学科协作，护理管理项目可以改善痴呆症患者的护理质量，提高照护者的满意度，减少住院需求等。然而，关于扩展护理角色在成本效益方面的证据仍然有限且不一致。因此，本研究旨在评估扩展护理角色在德国初级护理环境中的效果，特别是在患者、照护者和医疗系统层面。

### 研究方法

InDePendent研究是一项多中心、集群随机对照试验，分为两个组：干预组和等待对照组。干预组由经过专业培训的护士提供痴呆症护理管理服务，而等待对照组则在六个月后接受相同的干预。研究的目的是评估扩展护理角色对痴呆症护理的疗效和成本效益，同时关注患者、照护者以及医疗系统相关的指标。

研究采用了一种系统的方法来评估未满足的需求，包括患者和照护者的访谈，以及对医疗记录和药物使用情况的审查。主要结果包括未满足的需求（使用CANE量表）、健康相关生活质量（QoL-AD和EQ-5D-5L量表）和照护者的负担（使用Zarit量表）。成本效益分析则通过计算质量调整生命年（QALY）和增量成本效益比（ICER）来进行，从社会和医疗支付者的角度评估。

### 研究结果

在六个月的随访中，干预组的痴呆症患者未满足的需求显著减少，相较于对照组，减少了74%。这意味着接受护士扩展护理管理的患者，其未满足的需求远低于接受常规护理的患者。同时，干预组的健康相关生活质量（HRQoL）有所提高，这表明通过扩展护理角色，痴呆症患者的整体生活质量得到了改善。

然而，关于照护者的负担，研究结果并不显著。干预组的照护者负担略有下降，但并未达到统计学意义上的显著性。这可能是因为干预的时间较短，或照护者的负担受多种因素影响，难以在短期内明显改善。此外，从医疗支付者的角度来看，干预组的QALYs有所提高，但成本也相应增加。这表明虽然干预组的健康效益更好，但其成本略高。

### 成本效益分析

从医疗支付者的角度出发，干预组的总成本为5,121欧元，而对照组的总成本为3,682欧元。这意味着干预组的医疗成本略高，但其带来的健康效益（如QALYs的增加）可能使这种成本差异变得合理。研究计算了增量成本效益比（ICER），发现每获得一个QALY的额外成本约为142,500欧元，这在高收入国家的WTP阈值范围内，表明扩展护理角色在成本效益方面具有一定的优势。

从社会角度来看，干预组不仅在医疗成本方面有所节省，还显著降低了照护者提供的非正式护理成本。这种模式可能在社会层面更具成本效益，因为它不仅考虑了直接医疗成本，还考虑了照护者的时间投入和资源消耗。因此，从社会视角评估，干预组在成本效益方面表现出更强的优势。

此外，敏感性分析表明，扩展护理角色在独居的痴呆症患者中更具成本效益。独居的患者通常缺乏照护者支持，因此通过护士提供的护理管理，他们的未满足需求和照护负担可能更明显地得到改善。相比之下，那些与照护者共同居住的患者可能因为有额外的支持而受益较少。这提示我们，针对独居患者的护理管理可能需要更多的关注和支持。

### 研究讨论

研究结果表明，扩展护理角色在痴呆症护理中具有显著的疗效和成本效益。通过护士的先进护理管理，痴呆症患者的未满足需求减少，生活质量提高。这些发现为护理体系的改革提供了重要的依据，特别是在应对人口老龄化和护理人员短缺的背景下。

然而，研究也指出了其局限性。首先，主要结果基于CANE量表，虽然该量表对识别未满足的需求较为敏感，但可能无法涵盖所有相关领域，且在某些方面不够具体。其次，研究的干预期和随访期为六个月，可能不足以全面评估长期效果。在实际护理实践中，护理服务通常是持续进行的，而非在一个固定时间段内，因此未来的研究应考虑更长的干预和随访时间。

此外，研究的数据收集可能受到痴呆症患者认知能力的限制，导致数据的完整性和准确性存在一定的挑战。研究开始于2021年1月，早于新冠疫情的封锁期（2021年4月），这可能影响了数据的准确性。尽管如此，研究的完成时间在2023年8月，因此这种偏差可能较小。

研究还指出，痴呆症的诊断主要依赖于DemTect筛查工具，而非最先进的诊断方法。这可能导致了一些假阳性结果，但若这些假阳性在两组中均匀分布，反而可能低估了干预的效果。因此，研究结果的可推广性可能主要局限于轻度认知障碍的患者群体，且在德国的医疗体系中。

### 研究结论

本研究是首次评估扩展护理角色在痴呆症护理中的疗效和成本效益。研究结果表明，扩展护理角色能够显著减少未满足的需求，并提高患者的健康相关生活质量，尽管成本有所增加。这些发现支持在初级护理中引入扩展护理角色，以改善痴呆症患者的护理体验和健康状况。

然而，为了全面评估扩展护理角色的长期效益和适用性，未来需要更大规模的样本、更长的干预和随访时间，以及不同环境下的研究。这将有助于识别哪些患者群体最能从这种护理模式中受益，以及如何优化和扩展这些护理角色，使其在不同医疗环境中更加适用。

此外，研究强调了在政策制定和护理实践中的重要性。扩展护理角色的引入不仅能够提高护理质量，还能减轻医生和其他专业人员的负担，促进多学科协作。因此，政策制定者应考虑建立支持扩展护理角色的法规框架和报销体系，以确保其可持续性。

### 研究意义

本研究的发现对护理实践和政策制定具有重要意义。首先，扩展护理角色能够有效减少痴呆症患者的未满足需求，这在当前缺乏治愈性治疗的背景下尤为重要。其次，通过护士的先进护理管理，痴呆症患者的健康相关生活质量得以提高，这有助于提升患者的整体幸福感和照护者的满意度。

此外，研究还表明，扩展护理角色在独居的痴呆症患者中更具成本效益。这提示我们，在设计护理项目时，应特别关注独居患者的护理需求，提供更加个性化的护理方案。这不仅有助于改善他们的生活质量，还能降低整体的医疗成本。

综上所述，扩展护理角色在痴呆症护理中展现出积极的疗效和成本效益，尤其是在减少未满足的需求和提高患者生活质量方面。然而，进一步的研究和实践探索仍需进行，以确保其在不同环境和人群中的广泛应用和有效性。