“蝴蝶牵引法”：腹腔镜胆囊切除术中分离胆囊床的新标准化方法

《Asian Journal of Endoscopic Surgery》：Butterfly Traction: A New Standardized Approach for Gallbladder Bed Detachment in Laparoscopic Cholecystectomy

本研究提出蝴蝶牵引（BT）技术用于腹腔镜胆囊切除术中的胆囊床分离，结果显示BT显著降低胆囊穿孔率（4% vs 17%）和术中出血量（0g vs 1g），尤其在困难病例中效果更佳，且适用于低年资外科医生。

　　在现代外科手术中，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）作为一种微创手术，已被广泛应用于胆囊疾病的治疗。然而，尽管LC的技术在胆囊颈部和Calot三角区域已取得高度标准化，但在胆囊床分离（Gallbladder Bed Detachment, GBB-D）这一关键步骤上，仍然缺乏统一的操作规范。胆囊床分离是指在胆囊动脉和胆囊管被结扎后，将胆囊从其附着部位分离的过程。这一阶段的复杂性在于，需要精确地维持正确的解剖层次，以避免胆汁泄漏或肝脏损伤等并发症的发生。特别是对于存在炎症、纤维化、瘢痕或肝硬化等病理变化的患者，胆囊床的结构可能变得模糊，使得分离操作更加困难。因此，开发一种标准化的胆囊床分离技术对于提升手术安全性和一致性具有重要意义。

为了应对这一挑战，研究人员提出了一种名为“蝴蝶牵引”（Butterfly Traction, BT）的新技术。该技术的核心理念是将胆囊的牵引方向与主刀医生的主导手（通常是右手）保持一致，从而优化分离过程。具体而言，BT通过左侧的牵引和右侧的解剖，使胆囊保持稳定的状态，确保分离操作能够在正确的解剖层面上进行。这种技术的关键在于，它通过协调主刀医生与助手的牵引动作，将胆囊的分离过程系统化，减少由于操作不当导致的胆汁污染或胆囊穿孔的风险。此外，BT特别适用于复杂病例，如根据东京指南2018（Tokyo Guidelines 2018, TG18）分级为B或C的病例，这些病例由于解剖结构的不确定性，往往需要更精细的操作。在这些情况下，BT显著降低了胆囊穿孔的发生率，并减少了术中出血量。

研究者对BT进行了系统评估，将其应用于118例LC手术中，其中排除了3例需要转为开腹手术的病例以及13例采用“基金部优先法”（Fundus-First Technique, FFT）或部分胆囊切除术的病例。最终纳入分析的病例为102例，分为BT组（50例）和非标准化组（NS组，52例）。在比较两组的手术结果时，发现BT组的胆囊穿孔率显著低于NS组（4% vs. 17%，p=0.030），术中出血量也明显减少（0 g vs. 1 g，p=0.003）。此外，尽管BT组的主刀医生和助手的手术经验相对较少，但手术结果依然优于NS组。这表明，BT不仅适用于经验丰富的外科医生，也能在初级外科医生的操作中发挥重要作用，从而提升整体手术的安全性和效率。

在讨论BT的临床应用时，研究者指出，传统的胆囊床分离方法，如逆行或顺行分离，缺乏明确的证据支持，并且在不同医生之间应用不一致。这导致了手术过程中可能出现的风险，如深部肝脏损伤或胆囊穿孔。相比之下，BT通过将牵引方向与主刀医生的主导手对齐，使解剖操作更加流畅，减少了因操作不协调而导致的并发症。此外，BT强调在解剖过程中保持胆囊的稳定，这在存在炎症或纤维化的病例中尤为重要。例如，在急性或坏疽性胆囊炎的病例中，尽管胆囊壁可能已经部分坏死，但通过左侧和右侧的逐步分离，仍然能够安全地完成胆囊床分离，而不会导致胆汁泄漏。

在实际应用中，BT的实施需要主刀医生和助手之间的密切配合。助手在手术过程中扮演着至关重要的角色，通过调整牵引力度，协助主刀医生维持胆囊的稳定状态。这种协作模式不仅提高了手术效率，也减少了不必要的操作复杂性。在BT组中，主刀医生和助手的牵引次数明显低于NS组（6次 vs. 8次，p=0.003），并且解剖方向的调整次数也显著减少（2次 vs. 5次，p<0.001）。这些数据表明，BT有助于提高手术的可预测性和一致性，减少术中不确定因素，从而提升手术的安全性。

进一步分析表明，BT在不同级别的手术难度中均表现出良好的效果。对于手术难度分级为A（正常）的病例，BT组与NS组在手术时间和术中出血量方面没有显著差异，但胆囊穿孔率仍然较低（0% vs. 0%）。而对于难度较高的B和C级病例，BT组在手术时间、术中出血量和胆囊穿孔率方面均优于NS组。在B级病例中，BT组的手术时间为95分钟，而NS组为116分钟（p=0.095）；在C级病例中，BT组的手术时间更短，术中出血量为0克，而NS组的出血量为2克（p<0.001），胆囊穿孔率也从24%降至6%（p=0.046）。这些结果表明，BT不仅适用于常规手术，也能有效应对复杂病例，从而降低手术风险。

此外，研究者还通过具体的病例展示了BT的实际应用效果。例如，在一例急性胆囊炎患者中，尽管胆囊壁存在水肿和部分纤维化，但通过左侧牵引和右侧解剖，成功完成了胆囊床分离，且未发生穿孔。在另一例坏疽性胆囊炎患者中，虽然胆囊壁已经发生坏死，但通过重复的左侧和右侧牵引，依然能够安全地完成手术。对于慢性胆囊炎患者，由于纤维化和瘢痕形成，胆囊的移动性较差，但通过逐步调整牵引方向，最终实现了胆囊床的完整分离。这些案例说明，BT能够有效应对各种复杂的解剖情况，为不同类型的胆囊疾病提供一致的手术策略。

在讨论BT的潜在优势时，研究者指出，该技术的标准化有助于减少术中不确定性，提高手术的可重复性。对于初级外科医生而言，标准化的手术流程能够帮助他们更快地掌握操作技巧，减少因经验不足导致的并发症。此外，BT的实施需要主刀医生和助手之间的协调，这种协作模式不仅提升了手术效率，也增强了团队之间的沟通和理解。相比之下，NS组的手术操作较为随意，缺乏统一的牵引策略，这可能导致手术过程中的不稳定因素增加，进而影响手术结果。

尽管BT展现出诸多优势，但研究者也提到了一些局限性。例如，在某些复杂的病例中，如肝脏突出或解剖结构异常的情况，BT的实施可能面临挑战。然而，研究者指出，只要Calot三角的解剖可行，BT仍然可以应用于各种情况。对于肝脏突出的病例，可以通过协调的肝脏压缩或使用额外的Trocar来克服这一障碍。此外，研究者认为，BT的适用性并不依赖于特定的Trocar配置或手术器械类型，只要能够保持牵引方向与主刀医生的主导手一致，BT就能发挥其优势。

总的来说，这项研究通过系统分析和临床实践，展示了BT在胆囊床分离中的有效性和标准化潜力。BT不仅降低了胆囊穿孔和胆汁污染的风险，还提高了手术的安全性和一致性，尤其适用于初级外科医生和复杂病例。未来的研究可以进一步探索BT在不同手术配置和器械使用情况下的适应性，以及其在更大样本量中的应用效果。随着微创手术的不断发展，BT作为一种标准化的胆囊床分离技术，有望成为LC手术中的重要组成部分，为外科医生提供更加安全、高效的手术方案。