综述：非洲双药抗逆转录病毒方案的高病毒学抑制率和优势特征：当前证据的系统评价

《Clinical Pharmacology & Therapeutics》：High Virologic Suppression and Favorable Profiles of Two-Drug Antiretroviral Regimens in Africa: A Systematic Review of Current Evidence

本综述系统评价了非洲成人HIV感染者使用双药方案（2DR）的现有证据，结果表明以多替拉韦（DTG）为基础和长效注射卡博特韦+利匹韦林（CAB+RPV）的2DR方案在病毒学抑制（<50 copies/mL）方面表现优异，且具有安全性良好、耐药屏障高、药物相互作用少等优势，为非洲地区优化抗逆转录病毒治疗（ART）策略、减轻治疗负担和成本提供了重要依据。

　　

Abstract

HIV仍然是一个重大的公共卫生挑战，非洲承担了全球超过三分之二的疾病负担。虽然三药联合抗逆转录病毒疗法（ART）是标准治疗方案，但新出现的证据表明，双药方案（2DRs）可能提供相当的疗效，同时降低毒性和成本。然而，关于其在非洲人群中使用的数据有限。本系统评价遵循PRISMA指南，评估了非洲成人中2DRs与其他ART方案相比的结果。我们对2015年以来发表的英文文献进行了全面检索，数据库包括PubMed、Scopus、Web of Science、Embase和African Journals Online。符合条件的研究包括非洲成人HIV患者，比较2DRs与其他ART方案，并报告病毒抑制、耐药性、依从性、安全性和毒性等结果。共纳入五项随机、开放标签的III期试验，这些试验均在包含非洲研究中心在内的多个国家进行。其中四项（80%）是非劣效性试验，涉及病毒学抑制或ART初治成人。治疗方案包括基于多替拉韦（Dolutegravir, DTG）的方案（40%）和长效注射剂卡博特韦+利匹韦林（Cabotegravir+Rilpivirine, CAB+RPV）（60%）。在所有研究中，2DRs的病毒学抑制率（<50 copies/mL）均很高（>95%），并且与三药或四药方案相比，在主要终点上表现出非劣效性。不良事件发生率相似，但2DRs的严重不良事件和导致停药的不良事件更少。2DRs显示出良好的安全性，神经精神事件和体重增加轻微，且未出现治疗相关耐药。结论是，在非洲人群中，2DRs，特别是基于DTG和长效CAB+RPV的方案，是实现高病毒学抑制率的有效且耐受性良好的选择，具有优化护理、减轻药丸负担和降低成本的潜力。

研究背景与目的

艾滋病病毒（HIV）感染持续对全球健康构成威胁，而非洲地区尤为严重，承载了全球大部分的病例。长期以来，基于三种抗逆转录病毒药物的联合疗法（ART）一直是治疗的金标准。然而，三药方案也伴随着长期毒性、药物相互作用、依从性挑战以及较高的治疗成本等问题。近年来，双药抗逆转录病毒方案（2DRs）作为一种简化治疗策略逐渐受到关注，其旨在维持高效病毒抑制的同时，减少药物暴露和相关风险。尽管2DRs在欧美国家已有较多研究，但其在资源有限、HIV亚型多样、合并感染常见的非洲地区的有效性和安全性证据仍相对匮乏。因此，本系统评价旨在综合当前证据，评估2DRs与标准ART方案相比，在非洲成年HIV感染者中的病毒学抑制、安全性、耐药性以及依从性等方面的表现。

研究方法

本研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南。研究人员对多个主流数据库（PubMed、Scopus、Web of Science、Embase）以及非洲期刊在线（African Journals Online）进行了系统性文献检索，时间范围为2015年至今，仅纳入英文发表的研究。纳入标准包括：在非洲成年HIV感染者中进行的临床研究，直接比较2DRs与其他ART方案（如三药或四药方案），并报告至少一项关键结局指标，如病毒学抑制（通常定义为HIV-1 RNA <50 copies/mL）、耐药突变、治疗依从性、药物不良事件（AEs）和毒性。最终分析共纳入五项大规模、随机、开放标签的III期临床试验。

纳入研究特征

所有五项试验均为国际多中心研究，其中包含了非洲地区的研究站点。这些试验的设计严谨，80%的研究（四项）采用了非劣效性检验设计，旨在证明2DRs的疗效不劣于对照方案。研究人群涵盖了经治且已达到病毒学抑制的患者，以及从未接受过抗病毒治疗的初治患者。所评估的2DRs主要分为两大类：一是以整合酶抑制剂多替拉韦（DTG）为核心的方案，例如DTG拉米夫定（3TC），占纳入方案的40%；二是长效注射方案，包含卡博特韦（CAB）和利匹韦林（RPV）的联合注射剂，占纳入方案的60%。这种方案为患者提供了每月或每两个月一次的给药选择，极大简化了治疗。

主要发现：病毒学疗效

病毒学抑制是评估ART成功的关键指标。本综述发现，在所有纳入的五项研究中，两种类型的2DRs都表现出极高的病毒学抑制率，均超过95%。更重要的是，在与标准三药或四药方案进行头对头比较时，2DRs在主要疗效终点（通常是治疗第48周或96周时HIV-1 RNA <50 copies/mL的患者比例）上均达到了预设的非劣效性标准。这表明，在非洲人群中，无论是使用基于DTG的口服方案还是长效CAB+RPV注射方案，其抑制病毒复制的能力与更复杂的方案相当。

主要发现：安全性与耐受性

安全性是简化治疗的重要考量。分析显示，2DRs的整体不良事件发生率与对照方案相似，但在某些关键方面展现出优势。2DRs组报告的严重不良事件（SAEs）和因不良事件导致治疗中止的发生率往往更低。对于基于DTG的方案，其相关的神经精神症状（如失眠、头晕）和体重增加通常程度轻微，且随着治疗时间延长会趋于稳定。值得注意的是，在所有纳入的研究中，接受2DRs治疗的患者均未出现与治疗相关的耐药突变，这提示这两种方案具有较高的耐药遗传屏障，对于长期治疗成功至关重要。

结论与展望

本系统评价提供的证据强烈表明，对于非洲的成年HIV感染者，双药抗逆转录病毒方案（2DRs）是一种高效、安全且耐受性良好的治疗选择。基于多替拉韦（DTG）的方案和长效注射卡博特韦+利匹韦林（CAB+RPV）方案均能实现并维持高水平的病毒学抑制，且不增加耐药风险。这些方案的优势在于能够简化治疗流程，显著减少患者的每日药丸负担（对于口服DTG方案）或甚至转变为非日服方案（对于长效注射剂），这有望提高长期治疗依从性。同时，减少一种药物使用可能意味着更低的长期毒性、更少的药物相互作用以及潜在的成本节约。因此，在非洲这样的资源有限地区，推广和应用2DRs具有巨大的潜力，可以优化现有的艾滋病治疗护理模式，让更多患者受益于更简便、更可持续的治疗策略。未来的研究方向可能包括在不同非洲亚人群（如儿童、青少年、孕妇）中的效果评估，以及更长期的随访数据以确认其持久疗效和安全性。