综述：母系遗传性糖尿病和耳聋（MIDD）的糖尿病管理：综述及提出的治疗方案

《DIABETES OBESITY & METABOLISM》：Diabetes management in maternally inherited diabetes and deafness (MIDD): A review and a proposed treatment algorithm

线粒体糖尿病和耳聋（MIDD）主要由mt-TL1基因突变引起，其糖尿病机制涉及胰岛素抵抗和β细胞功能障碍，氧化应激和线粒体功能障碍是关键病理因素。本文提出以改善氧化应激和线粒体功能为核心的治疗策略，推荐GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂作为一线药物，因其兼具降糖、抗氧化、心肾保护作用，且安全性较其他药物更优。同时强调需个体化评估药物适用性，特别是孕妇及肾功能不全患者。

　　母系遗传性糖尿病和耳聋（MIDD）是一种由线粒体基因突变引起的疾病，最常见的突变是MT-TL1基因中的m.3243A>G变异。这种疾病通常表现为胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的双重作用，且这些症状更容易在肌肉异质性较高以及β细胞异质性适中的情况下发生。MIDD的发病机制与氧化应激密切相关，因此，治疗策略应针对这些病理生理过程进行优化。由于目前尚无专门针对MIDD的随机对照试验，因此，现有治疗指南对MIDD的管理存在一定的局限性。本文旨在通过回顾现有的抗高血糖药物对氧化应激、线粒体功能和心血管及肾脏保护的作用，提出一种基于疾病特性的治疗方案，以延缓或预防MIDD相关的并发症。

MIDD的临床表现多样，包括胰岛素依赖性糖尿病和耳聋，有时还会伴随其他线粒体疾病如线粒体脑肌病、乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS）。由于MIDD的基因突变通常与线粒体功能障碍有关，因此其治疗应考虑这些因素。目前，MIDD的管理主要依赖于传统的糖尿病治疗药物，如胰岛素、磺脲类药物和二甲双胍，但这些药物的疗效和安全性在MIDD患者中可能存在差异。例如，二甲双胍虽然在2型糖尿病中被广泛使用，但在MIDD患者中可能增加乳酸酸中毒的风险，因此需谨慎使用。

磺脲类药物，如格列美脲和格列齐特，主要用于刺激胰岛素分泌，其作用机制涉及对胰岛β细胞的直接影响。然而，这些药物可能加重氧化应激，从而对线粒体功能产生不利影响。此外，磺脲类药物的使用可能伴随体重增加和低血糖风险，因此在MIDD患者中需权衡利弊。另一方面，噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮）具有改善胰岛素抵抗和线粒体功能的潜力，但其使用可能带来心脏功能障碍和水肿等副作用。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1R agonists）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2 inhibitors）在MIDD中的应用前景较为广阔。GLP-1R agonists不仅能有效降低血糖，还能改善氧化应激、增强线粒体功能，并提供心血管和肾脏保护。SGLT2 inhibitors通过促进尿液中的葡萄糖排泄，改善胰岛素抵抗和β细胞功能，同时对慢性肾病具有保护作用。尽管这些药物在MIDD中的研究尚不充分，但其在其他类型糖尿病中的有益效果为MIDD的治疗提供了新的思路。

在妊娠和哺乳期间，MIDD的管理尤为重要，因为这些时期可能对母体和胎儿产生额外的风险。胰岛素是妊娠期糖尿病的主要治疗药物，因为它不会穿过胎盘且对新生儿无害。然而，二甲双胍、格列美脲等药物在妊娠期的使用存在争议，可能增加胎儿发育异常的风险。因此，在MIDD患者中，胰岛素仍是妊娠期糖尿病的首选药物。

本文提出了一种基于MIDD病理生理机制的治疗算法，强调了针对氧化应激和线粒体功能的干预措施。该算法建议优先考虑GLP-1R agonists和SGLT2 inhibitors作为一线治疗药物，因为它们不仅具有良好的血糖控制效果，还能提供心血管和肾脏保护。同时，考虑到MIDD患者可能存在的体重下降和胃肠副作用，建议从低剂量开始使用，并根据患者的反应进行调整。此外，本文还讨论了其他药物如噻唑烷二酮类药物和DPP-4抑制剂在MIDD中的应用价值，尽管它们的临床证据有限。

MIDD的治疗还应结合生活方式干预，包括合理的饮食和适量的运动。尽管目前尚无特定的饮食方案被证实对MIDD有效，但保持健康饮食、避免长时间禁食和维持适当体重对于改善线粒体功能和减少并发症具有重要意义。运动不仅有助于改善胰岛素敏感性，还能促进线粒体功能的恢复。然而，MIDD患者可能存在运动耐受性差的问题，因此应根据个体情况制定运动计划。

此外，本文还探讨了MIDD患者在治疗过程中可能遇到的特殊情况，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）的管理。由于MIDD患者可能存在胰岛素分泌障碍，因此在使用SGLT2 inhibitors或磺脲类药物时，需特别关注DKA的风险，并提供相应的患者教育和应急处理方案。例如，STOP-DKA协议可以帮助患者识别和应对高风险状态，从而降低并发症的发生率。

在总结部分，本文指出MIDD是一种尚未被充分认识的遗传性糖尿病，缺乏明确的治疗指南。随着对MIDD病理生理机制的理解不断深入，未来需要更多的临床研究来验证抗高血糖药物在改善氧化应激和线粒体功能方面的效果，并探索其对MIDD患者的具体益处。此外，未来的研究还应关注患者的个体差异，结合他们的生活方式、基因特征和临床表现，制定个性化的治疗方案。最终目标是通过精准医学和循证医学的结合，为MIDD患者提供更有效、更安全的治疗选择。