无效且有害的再灌注治疗，以及中风治疗效果与整体预后之间的平衡

《STROKE》：Futile and Harmful Reperfusion and the Balance Between Treatment Effect and Overall Outcomes in Stroke

缺血性中风再灌注治疗需个体化评估，存在无效（如大面积梗死）和有害（如基线预后极差）风险，传统研究多关注血管再通而忽视组织存活性和灌注生理。摘要

　　

摘要

在过去的几十年里，缺血性中风的研究主要集中在实现快速再灌注上。血管内血栓切除术彻底改变了大血管阻塞患者的治疗方式，最近的试验表明，即使对于基线时梗死面积较大的患者，这种治疗方法也有益处。这些发现使得一些人主张在所有情况下都进行再灌注，而不考虑梗死的大小和严重程度。我们对此观点进行了批判性分析，并提出了两个重要的注意事项。首先，对于个别患者而言，再灌注并不一定会带来明显的改善和良好的结果。“无效再灌注”的现象确实存在。因此，试验结果反映的是平均效应，而患者的实际结果差异较大。此外，试验结果通常以相对治疗效果而非绝对治疗效果来报告。当基线预后较差时，即使相对治疗效果良好，获得良好结果的绝对可能性也可能低于某个阈值，此时进行干预也不再合理。其次，在一小部分患者中，再灌注可能会进一步恶化病情，这种再灌注被称为“有害再灌注”。虽然在这种高风险人群中，额外的伤害可能看似微不足道，但这种观点存在缺陷，因为它鼓励过度治疗的行为，违背了医学伦理的基本原则——“首先不要造成伤害”（primum non nocere）。为了提升患者护理水平，我们必须超越那种一刀切的再灌注模式，而应关注患者的个体差异。有些患者的梗死面积可能过大（例如超过150毫升），缺血程度可能过重（例如通过非增强计算机断层扫描显示严重的低密度区），或者存在其他并发症，这些因素会抵消再灌注的潜在益处。一种更为细致的方法需要我们更好地理解组织活力、灌注生理学以及缺血损伤机制。通过利用先进的成像技术和大规模数据集，我们可以开发出更精确的模型来预测不同类型再灌注（有益的、无效的或有害的）的治疗效果，从而实现更精准的患者选择。