起源于近端左前束的室性早搏：从电生理学和解剖学参数获得的见解

《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》：Premature Ventricular Contractions From the Proximal Left Anterior Fascicle: Insight From the Electrophysiologic and Anatomic Parameters

预激性室性早搏（PVCs）起源于近端左前束支（LAF）的电生理特性及消融策略研究。通过16例患者电生理检查和射频消融，发现Fascicle-QRS间隔（PVC时）和Delta间隔（PVC-SR）是消融成功的预测指标，反向束支电位提示有效消融区域。对消融失败者采用右冠状动脉嵴（RCC）路径，短RCC-LV激活距离患者消融成功率更高。非临床PVC经仔细电图分析后仍可维持长期无复发。

　　本研究聚焦于一种较为罕见的心律失常类型——源自左前束支（LAF）的室性早搏（PVCs）。这种心律失常在临床上的讨论相对较少，因此对它的解剖结构、电生理特征以及消融治疗的效果进行系统分析具有重要意义。研究团队通过回顾性分析2018年至2024年间接受消融治疗的16名患者，探讨了LAF-PVC的特征及其治疗结果，旨在为临床决策提供更全面的依据。

LAF-PVC具有独特的电生理表现，其心电图（ECG）常呈现右束支传导阻滞（RBBB）形态，并伴有下壁导联的qR波和I、aVL导联的rS波，这种模式在诊断和治疗过程中容易引起混淆。与其它类型的PVC相比，LAF-PVC的起源位置更靠近左束支的主干，且与主动脉右冠瓣（RCC）有密切的解剖关系。因此，这种特殊的位置关系为消融策略的调整提供了可能。研究发现，当LAF-PVC的起源位于左心室（LV）时，消融效果在多数患者中是显著的，但仍有部分患者出现复发，提示可能存在未完全消除的非临床PVC或电生理信号的异常变化。

在电生理研究过程中，所有患者在消融前至少停用抗心律失常药物五倍半衰期。研究采用三维电生理标测系统（如EnSite Precision或CARTO系统）进行详细标测，以识别最早的左心室内电激活部位。同时，通过前向和反向的电生理信号变化，研究人员能够判断消融是否有效。在成功消融的病例中，观察到Fascicle-QRS [PVC]间隔显著延长，Delta Fascicle-QRS [PVC–SR]间隔增加，以及出现反向束支信号。这些特征可能作为判断消融是否成功的客观指标。

研究还发现，对于部分患者，即使在左心室内进行了成功的消融，仍然存在非临床PVC，这些PVC的形态可能由于束支阻滞（LAFB）而发生改变。然而，这种改变并不影响长期的治疗效果。在某些情况下，采用主动脉右冠瓣上方的消融策略能够有效解决这一问题。特别是在那些左心室与右冠瓣之间的最早激活点距离较短的患者中，主动脉右冠瓣消融策略表现出更高的成功率。这种策略的优势在于其对束支系统的解剖接近性，能够更有效地定位和消除异常电活动的来源。

在实际操作中，研究团队采用了不同的消融方法，包括左心室内的直接消融和右冠瓣上方的间接消融。其中，14名患者在首次尝试中成功消除了临床PVC，而另外两名患者则在第二次尝试中才获得成功。对于那些在第一次消融后仍存在非临床PVC的患者，研究人员通过重新标测确认了其起源位置，并采取了进一步的干预措施。值得注意的是，虽然部分患者在消融后出现了LAFB，但这种现象并未影响最终的治疗效果，反而说明了治疗过程中的安全性较高。

研究还强调了消融过程中可能出现的并发症，尤其是房室结损伤。在一些病例中，消融操作导致了房室传导阻滞，这可能是由于消融位置接近房室结所致。尽管如此，研究团队认为，通过采用更安全的消融策略，如主动脉右冠瓣上方的消融，可以有效降低此类风险。此外，研究团队指出，左心室束支的消融可能对年轻患者造成更大的风险，尤其是在无结构性心脏病的背景下，因此建议在进行此类操作时应格外谨慎。

研究的结论表明，LAF-PVC的治疗需要结合详细的电生理标测和个体化的消融策略。Fascicle-QRS [PVC]间隔、Delta Fascicle-QRS [PVC–SR]间隔以及反向束支信号是预测消融成功的重要指标。这些参数在消融前的标测过程中能够帮助医生更准确地定位病灶，提高治疗的成功率。此外，主动脉右冠瓣上方的消融策略在某些情况下表现出显著的临床价值，尤其是在那些无法通过左心室消融获得满意效果的患者中。

在临床实践中，医生需要认识到LAF-PVC的特殊性，并结合患者的个体情况选择合适的治疗方案。例如，对于那些LAF-PVC的起源点与左心室之间的距离较短的患者，主动脉右冠瓣消融可能是更优的选择。同时，对于那些在消融后仍存在非临床PVC的患者，需要进一步进行详细标测，以确认其是否与束支阻滞相关。如果非临床PVC的出现不影响患者的整体心律情况，可能不需要额外的治疗干预。

研究的局限性也值得提及。由于该研究是单中心回顾性研究，样本量相对较小，可能影响结论的普适性。此外，研究中未设立对照组，因此难以全面评估不同消融策略之间的优劣。为了进一步验证这些发现，未来需要开展多中心、前瞻性的研究，以纳入更多患者并进行更系统的分析。同时，研究团队建议在未来的临床实践中，应加强对主动脉右冠瓣上方电生理信号的系统标测，以便更全面地了解LAF-PVC的起源和传播路径。

总的来说，本研究为LAF-PVC的诊断和治疗提供了新的视角。通过深入分析电生理信号的变化和不同消融策略的效果，研究团队为临床医生提供了实用的指导，有助于提高LAF-PVC治疗的成功率并减少相关风险。这一研究不仅丰富了对心律失常的理解，也为个性化治疗策略的制定提供了科学依据。未来的研究应进一步探索这些电生理参数在不同患者群体中的适用性，并结合更先进的技术手段，提高标测的准确性和治疗的可预测性。