基于3D-TVUS与CUME标准揭示不孕女性子宫畸形高发生率及宫腔镜成形术疗效分析

《Reproductive Biology and Endocrinology》：Prevalence of dysmorphic uterus in infertile women by 3D-TVUS: a retrospective longitudinal cohort study

本研究针对先天性子宫畸形(CUM)在不孕女性中的真实患病率及临床意义尚存争议的现状，采用三维经阴道超声(3D-TVUS)与先天性子宫畸形专家(CUME)客观标准开展回顾性纵向队列研究。结果显示不孕女性中子宫畸形患病率达30.5%，其中发育不良子宫占27.3%，且与子宫内膜息肉存在显著关联。经宫腔镜成形术后，发育不良子宫组1年累计活产率(LBR)与正常子宫组相当(26.2% vs 20.6%)，表明手术矫正可改善生殖结局。

　　

在辅助生殖技术(ART)日臻成熟的今天，"子宫因素"仍是不孕症和不良妊娠结局的重要却常被忽视的病因。先天性子宫畸形(CUM)作为一类子宫形态异常，在普通女性中发生率约5-7%，而在不孕女性中可高达8-12%，在复发性流产女性中甚至达到13-25%。这些异常与复发性妊娠丢失、早产、胎位异常及活产率(LBR)降低等不良生殖结局密切相关。然而，由于传统二维经阴道超声(2D-TVUS)和子宫输卵管造影(HSG)等诊断方法存在局限性，无法完整评估子宫解剖结构，导致CUM的真实患病率及其临床意义一直存在争议。

随着三维经阴道超声(3D-TVUS)技术的发展，子宫形态评估进入了新阶段。其高灵敏度和特异性堪比结合腹腔镜和宫腔镜的侵入性"金标准"，能够对子宫形态进行客观、可测量、无创的评估。在此基础上，先天性子宫畸形专家(CUME)小组提出了标准化诊断标准，使得畸形的精确可靠分类成为可能。诊断能力的提升带来新发现：某些异常，特别是发育不良（T型）子宫，在不孕人群中的患病率可能远高于历史估计。与此同时，对于其他异常（如纵隔子宫）的手术治疗共识也因近期高质量随机对照试验(RCT)对常规宫腔镜成形术疗效的质疑而引发激烈辩论。

为此，Patsama Vichinsartvichai等研究人员在《Reproductive Biology and Endocrinology》发表研究，旨在（1）采用结合3D-TVUS和客观CUME标准的现代、严谨诊断方法，确定当代不孕人群中CUM的患病率；（2）评估手术矫正这些异常后的生殖结局；（3）探索可能导致不孕的相关宫内病变。

研究人员主要运用了几项关键技术：研究设计为回顾性纵向队列研究，纳入了2020年1月至2022年12月期间在一所大学医院三级转诊中心接受不孕调查的154名女性。所有患者均接受了基于CUME标准的3D-TVUS子宫评估。诊断由单一经验丰富的操作者使用Voluson S10机器和RIC5-9 A-RS腔内探头完成，在通过Z技术获得的子宫冠状切面上评估子宫内外轮廓。CUM根据ESHRE/ESGE建议进行分类，其中T型子宫的诊断需同时满足CUME标准的三项形态测量指标：侧向凹陷角≤130°、侧向凹陷深度≥7 mm、T角≤40°。被诊断为CUM或怀疑合并宫内病变的患者接受了宫腔镜检查和成形术（如需），术后给予雌激素预防粘连，并于5周后行3D-TVUS复查确认解剖结果。主要结局指标是CUM亚型的患病率和1年累计活产率。统计分析采用单因素方差分析和卡方检验。

结果

CMU的患病率

在最终分析的154名不孕女性中，47名（30.5%）被诊断患有CUM。最常见的异常是发育不良（T型）子宫，共有42名女性（占队列总数的27.3%）。纵隔子宫诊断出5例（占队列总数的3.2%）。

基线特征

表1展示了参与者的基线特征。各组在年龄、月经特征、既往产科史和其他不孕原因方面相似。一个关键发现是，通过超声检查发现，发育不良子宫参与者中子宫内膜息肉的患病率显著高于正常子宫参与者（45.2% vs. 8.5%; P<0.001）。纵隔子宫组息肉的患病率同样较高（40.0%），但由于该亚组样本量小（n=5），无法进行有意义的统计学比较。

3D-TVUS形态测量

如表2所示，根据CUME标准定义的客观3D-TVUS形态测量指标在三组之间存在显著差异。与正常子宫相比，发育不良子宫和纵隔子宫表现出更小的T角、更小的侧向凹陷角和更大的侧向凹陷深度（所有比较P<0.001）。

生殖结局

表3展示了1年累计生殖结局。手术矫正后，发育不良子宫女性的生殖结局与子宫正常的不孕女性相当。两组之间的主要结局指标活产率或其他次要结局均无统计学显著差异。虽然列出了5名接受矫正的纵隔子宫患者的结果以供参考，但必须明确指出该亚组样本量太小，无法得出任何有效的统计结论。Kaplan-Meier分析（图1）直观地证实了三组之间累计临床妊娠率随时间推移无显著总体差异（P=0.589）。

讨论与结论

本研究提出了三个主要发现：（1）在使用客观3D-TVUS和CUME标准诊断的不孕队列中，发育不良子宫的患病率很高（27.3%）；（2）宫腔镜子宫成形术后，发育不良子宫组的1年生殖结局与子宫正常的不孕女性相当；（3）CUM与子宫内膜息肉存在新的、强烈的关联。

现代诊断背景下的患病率

观察到的发育不良子宫患病率远高于3D超声时代之前文献报道的1-4%。这种差异更可能反映了诊断模式的转变，而非人群发病率的真实差异。许多早期研究依赖HSG或2D-TVUS，这些方法对子宫外部轮廓和宫底肌层的显示效果差，容易漏诊发育不良子宫特有的细微凹陷。本研究系统应用3D-TVUS结合客观CUME标准，能够精确、可重复地识别这些解剖变异。此外，研究人群来自三级转诊中心，包含大量复杂、难治性不孕和有治疗失败史的患者，其基础子宫异常患病率可能高于一般不孕人群的研究。

生殖结局与子宫成形术的证据

手术矫正后，发育不良子宫组的活产率（26.2%）与不孕对照组相似。关键在于，关于发育不良子宫成形术疗效的明确结论受到缺乏比较手术与期待治疗的随机对照试验(RCT)证据的限制。因此，本研究结果需与现有观察性文献进行比较。本研究的活产率低于某些观察性研究系统评价中报告的约56%的汇总活产率。这种差异可能归因于本研究队列的平均年龄较大、其基础不孕症可能更严重，以及相对较短的1年随访期可能未捕捉到所有最终的活产事件。由于是观察性研究，无法证明手术与结局之间的因果关系。

与发育不良子宫形成鲜明对比的是，关于纵隔子宫手术矫正的争论直接受到了近期高质量RCT的影响。本研究在该小亚组（n=5）中的发现不足以得出任何结论，必须结合更高级别的证据来审视。一项2024年的RCT系统评价和荟萃分析发现，与期待治疗相比，纵隔切除并未提高活产率。反映这一证据演变，2024年美国生殖医学学会(ASRM)指南不再推荐常规手术，转而主张共享决策模式。这凸显了在考虑手术干预时，区分不同CUM亚型至关重要。

与子宫内膜息肉的新关联

或许最新颖的发现是发育不良/纵隔子宫与子宫内膜息肉之间存在强关联（P<0.001）。然而，由于存在检测偏倚的可能性，对此结果的解释需谨慎。在本研究方案中，CUM诊断通常会促使进行确认性宫腔镜检查（息肉诊断的金标准），而对照组除非超声怀疑其他病变，否则可能未进行宫腔镜检查。这种差异验证可能夸大了CUM组观察到的息肉患病率。尽管如此，真实的生物学联系仍是可能的。CUM中异常的肌层结构可能改变子宫收缩性或血管模式，创造有利于息肉发生的宫内环境，这种机制在如子宫内膜异位症等疾病中已有假设。即使存在局限性，这一发现也提示，通过3D-TVUS诊断CUM应降低进行诊断性宫腔镜检查的门槛，以识别和治疗可能共存的其他病变。

研究优势与局限性

本研究的优势包括应用了现代、客观的诊断标准（3D-TVUS/CUME）以及在明确定义的队列中进行了全面随访。局限性包括其回顾性、单中心设计，可能限制普适性；未进行事前样本量计算；以及纵隔子宫亚组的病例数极少。此外，如前所述，缺乏发育不良子宫的非手术对照组，无法确定手术干预与结局之间的因果关系。

总结

在本研究的不孕女性队列中，通过3D-TVUS和客观CUME标准诊断的发育不良子宫患病率为27.3%，该数字远高于许多历史报告。经宫腔镜子宫成形术后，发育不良子宫女性获得的1年累计活产率与子宫正常的不孕女性相当。此外，研究发现了先天性子宫畸形与子宫内膜息肉存在新的强关联。这些发现强调了在现代不孕评估中，常规进行高分辨率子宫成像的至关重要性。关于发育不良子宫手术矫正疗效的最终确定，仍有待大规模随机对照试验的验证。