综述：眼眶坏死性筋膜炎的诊断与治疗全面回顾

《Current Surgery Reports》：Orbital Necrotizing Fasciitis: A Comprehensive Review of Diagnosis and Management

本刊特荐：这篇综述系统梳理了眼眶坏死性筋膜炎（ONF）这一罕见但进展迅猛、危及生命的感染性疾病。文章聚焦其诊断挑战（如与良性眼周感染早期相似性）、核心治疗策略（强调早期手术清创和广谱静脉抗生素），并评估了新兴辅助疗法（如IVIG、HBOT、NPWT及次氯酸），旨在为临床医生提供基于循证证据的管理框架，以改善患者预后。

　　

临床挑战与紧迫性

眼眶坏死性筋膜炎（ONF）是一种罕见却极具侵袭性的软组织感染，其特点是眶周及眶内筋膜和皮下组织快速坏死。早期症状常与较为良性的眼睑或眶隔前蜂窝织炎相似，这给及时诊断带来了巨大困难。任何延误都可能导致视力丧失、毁容、全身性脓毒症甚至死亡等灾难性后果。该病进程迅猛，要求临床医生具备高度的警惕性，并立即采取包括积极外科干预、广谱抗生素及多学科协作在内的综合管理策略。

识别疾病的蛛丝马迹

ONF的诊断在很大程度上依赖于临床警觉性。患者通常表现为眶周急性疼痛，并伴有迅速加重的肿胀和红斑。当感染向眶内蔓延时，可能出现眼球突出、眼肌麻痹、球结膜水肿、结膜充血、眼压升高以及视神经功能障碍（如色觉障碍和相对性传入性瞳孔障碍）等体征。皮肤表现可能包括变色、暗灰色或蓝灰色色调、发绀、水疱形成、表皮剥脱和坏死。一个关键特征是，疼痛程度往往与初期外部表现不成比例，后期可能转为感觉减退。全身性体征如发热、血流动力学不稳定、中毒貌及意识状态改变，同样是疾病严重程度的重要标志。值得注意的是，ONF可源于邻近结构（如牙齿、鼻窦或鼻泪系统）感染的直接蔓延，因此详尽的头颈部检查至关重要。

病原体的多样性与分类

坏死性筋膜炎（NF）根据微生物学病因进行分类。I型为多种微生物混合感染；II型为单一微生物感染，以A组链球菌（GAS）和金黄色葡萄球菌最为常见；III型罕见，由创伤弧菌引起；IV型更少见，涉及真菌。尽管此分类系统广泛应用于皮下NF，但在ONF中的应用因病例数有限而受限。在已报道的ONF病例中，GAS是最常被分离出的病原体，可单独存在或与金黄色葡萄球菌共存。其他病原体包括革兰氏阳性菌（如表皮葡萄球菌、痤疮皮肤杆菌）以及一些革兰氏阴性菌（如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌）。牙源性感染是ONF的一个重要且可能被低估的感染源。

实验室与影像学诊断工具及其局限

实验室风险指标（LRINEC）评分是辅助诊断NF的常用工具，它综合了白细胞计数、血红蛋白、血钠、血糖、肌酐和C反应蛋白（CRP）等指标。总分≥6分提示NF可能性高。然而，在ONF中，LRINEC评分的应用价值有限，其评分可能与疾病严重程度不完全相关。相比之下，白细胞计数显著升高，以及中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、中性粒细胞与血小板比值（NPR）升高，在区分ONF与鼻窦源性眶蜂窝织炎方面可能更具提示意义。影像学检查方面，对比增强计算机断层扫描（CT）是首选，可显示软组织肿胀、筋膜增厚、脂肪间隙模糊及积液或气体。磁共振成像（MRI）对软组织细节显示更佳，尤其T2加权压脂序列能敏感地发现早期筋膜水肿和炎症，但因其耗时较长，通常不作为一线检查。

治疗的基石：手术与抗生素

ONF管理的核心在于迅速而彻底的外科清创，目标是清除所有失活组织，建立有活力的血管床，并结合广谱静脉抗生素及重症支持治疗。手术干预的时机至关重要，多数观点主张在入院24小时内进行广泛清创，必要时需行眶内容物剜除以控制感染。手术应持续进行直至达到有活性的、出血的创面。抗生素治疗初期必须覆盖所有可能的病原体（包括需氧菌、厌氧菌、耐药革兰氏阳性菌如MRSA），常用方案包括哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类联合万古霉素或达托霉素，并加用克林霉素以对抗细菌毒素。待培养结果回报后，再调整为针对性用药。

新兴辅助治疗策略

随着对ONF病理生理认识的深入，一些辅助疗法被探索用于改善预后。GAS等病原体释放的超抗原可引发剧烈的全身炎症反应（如中毒性休克综合征）。针对此，低剂量全身性皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）被用于调节免疫反应，中和毒素，案例报告显示其可能有助于控制炎症、促进恢复。负压伤口疗法（NPWT）通过持续吸引创面渗出液，能减轻水肿、促进肉芽组织生长、减少细菌负荷，已有研究显示其可缩短住院时间和康复周期。高压氧治疗（HBOT）通过提高组织氧分压，增强白细胞杀菌能力并改善组织缺氧状态，有回顾性研究表明其可降低死亡率和截肢率。此外，具有广谱抗菌、抗炎和抗生物膜特性的次氯酸（HOCl）溶液用于伤口灌洗，在部分病例系列中也显示出改善生存率和促进愈合的潜力。

结论

眼眶坏死性筋膜炎是一种诊断挑战大、预后差的危重疾病。成功管理依赖于早期识别（结合临床、实验室和影像学线索）、即刻广泛外科清创、足量广谱抗生素以及多学科团队协作。虽然手术和抗生素是治疗的支柱，但辅助疗法如IVIG、NPWT、HBOT和HOCl展现出应用前景，为改善患者生存率、视力保全和功能康复带来了新的希望。未来需要更多标准化方案和临床试验来验证这些新兴干预措施的有效性。