综述：心脏死亡后捐献供体合并急性肾损伤的肾移植结局：一项系统评价

《Current Transplantation Reports》：Outcomes of Kidney Transplants from Donors after Circulatory Death with Acute Kidney Injury: A Systematic Review

本综述系统评价了心脏死亡后捐献（DCD）供体合并急性肾损伤（AKI）的肾移植结局。分析表明，尽管此类移植与更高的延迟移植物功能（DGF）风险相关，但其长期（1年）移植物生存率和估算肾小球滤过率（eGFR）与无AKI的DCD供肾相当。这提示，在仔细评估DGF风险的前提下，利用DCD合并AKI的供肾是扩大供体池的可行策略，不应仅因供体AKI而轻易弃用。

　　

背景

对于肾衰竭患者而言，肾移植相较于透析能提供显著的生存优势和更佳的生活质量。然而，供肾的严重短缺限制了患者获得移植的机会。利用心脏死亡后捐献（DCD）供体的肾脏，即使是那些合并急性肾损伤（AKI）的肾脏，被认为是扩大供体池的一种潜在途径。但供体AKI可能加重移植肾的损伤，引发对移植结局的担忧，这导致了此类供肾的高丢弃率，特别是在美国。本系统评价旨在专门评估来自DCD供体且合并AKI的肾脏移植结局，以提供更清晰的证据。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南进行。检索了PubMed、Embase和Cochrane图书馆建库至2024年9月25日的文献。纳入标准为报告了接受来自DCD合并AKI供体的肾移植受者结局的研究。主要关注的结局指标包括延迟移植物功能（DGF）、原发性无功能（PNF）、估算肾小球滤过率（eGFR）以及移植物生存率。由于纳入研究数量和权重限制，计划的荟萃分析可行性有限。

结果

最终纳入了7项研究，共涉及5731名患者。所有研究均为回顾性设计。

延迟移植物功能（DGF）

荟萃分析显示，接受来自合并任何分期（1-3期）AKI的DCD供肾的受者，其DGF发生率显著高于接受无AKI的DCD供肾的受者（风险比RR 1.19）。进一步按AKI严重程度分析发现，DGF风险的增加主要与AKI 2期（RR 1.27）和3期（RR 1.34）相关，而AKI 1期与无AKI的供肾相比，DGF风险无显著差异（RR 1.10）。单组研究的汇总分析显示，无AKI的DCD供肾移植后总体DGF率为43%，而合并AKI的供肾总体DGF率为52%，且随AKI分期升高而增加（1期：51%，2期：60%，3期：63%）。

原发性无功能（PNF）

分析表明，接受来自DCD合并AKI供肾与无AKI供肾的受者之间，PNF发生率无显著差异（RR 1.56）。单组研究中，两组PNF率均较低（AKI组3% vs 无AKI组2%）。

长期功能与生存率

移植后1年时，两组受者的eGFR水平相当，无显著差异。关于长期移植物生存率，由于缺乏风险比（HR）数据，未能进行荟萃分析。但描述性分析显示，在报告了该指标的研究中，无论供体是否合并AKI，移植肾1年生存率均超过90%。这表明尽管存在AKI和DGF风险，DCD供肾仍能提供良好的短期生存获益。与透析患者约40%的5年生存率相比，接受DCD合并AKI供肾的移植（估计5年生存率约80%）显然更具优势。

其他相关因素

分析发现，DCD合并AKI的供者平均年龄（约40.3岁）略低于无AKI的供者（约45.5岁）。两组的平均冷缺血时间无显著差异。急性排斥反应率在现有数据中未显示出明确差异，但此结果受数据所限需谨慎解读。供者年龄、机器灌注技术、AKI的动态变化（如肾功能是否处于恢复期）等因素对结局的潜在影响，因数据不足未能深入分析，这提示了未来研究的方向。

讨论

本系统评价表明，尽管来自DCD合并AKI供体的肾移植与较高的DGF风险相关，但其短期（1年）移植物生存率和功能与无AKI的DCD供肾相似。这支持了谨慎利用这类供肾以扩大供体池的观点。AKI的严重程度（分期）是影响DGF风险的关键因素，AKI 1期供肾的风险增加不明显。当前供肾评估，如美国的肾脏捐献者profile指数（KDPI），因包含血清肌酐水平，可能使即使仅有轻度AKI的DCD供肾也被评为高分而遭弃用，这可能是一种资源浪费。不同医疗体系国家（高捐献率与低捐献率）对此类供肾的接受策略可能不同。需要更大规模、更高质量的研究（如倾向评分匹配研究）来进一步阐明供体AKI严重程度、动态变化、机器灌注应用等因素对DCD供肾长期结局的独立及交互影响。未来的研究应将DCD和脑死亡后捐献（DBD）供体合并AKI的结局分开报告，以便更精确地指导临床实践。

结论

综上所述，来自DCD合并AKI供体的肾脏移植后显示出可接受的短期结局。虽然DGF风险增加，但并未转化为劣势的1年移植物生存率。因此，不应仅因供体存在AKI而简单拒绝使用DCD供肾。通过仔细的供者选择和对DGF的管理，这类器官可以安全地用于移植，从而帮助缓解器官短缺危机，使更多等待者受益。