综述：试图界定当代介入心脏病学中医疗无效的界限

《JACC: Cardiovascular Interventions》：Attempting to Define the Boundaries of Medical Futility in Contemporary Interventional Cardiology

本文探讨心脏介入治疗中适定性判断的挑战，包括医学无效性界定、短期死亡率（1.55%）、伦理原则应用、决策流程优化及多学科团队协作，并提出整合终末期护理的培训方案和制定共识指南等四项策略。

　　

Khalid Sawalha | Anil Kumar | Barry F. Uretsky | Subhi J. Al’Aref

美国阿肯色州小石城阿肯色医科大学心血管疾病科

章节摘录

定义可能影响决策适当性的无效情形类别

医疗无效是指临床判断认为某种医疗干预措施不太可能为患者带来实质性益处。这一概念最初源于无法实现特定生理结果（如心脏骤停后恢复自主循环），后来扩展到包括以患者为中心的目标、生活质量以及伦理责任等更广泛的考虑因素。必须认识到，医疗无效本质上是主观的。

短期死亡率

尽管技术进步迅速，但短期死亡率仍然是一个值得关注的问题，尤其是在老年、体弱且合并症较多的患者中。2023年发表在《心血管造影与介入学会杂志》（Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions）上的一项研究显示，在137,164名接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，有2,121人（1.55%）在出院后30天内死亡。³值得注意的是，其中超过一半（55.6%）的死亡发生在出院后的前10天内。

定性无效

在多个决策点上需要做出关于临床决策的定性无效判断，包括但不限于启动机械循环支持（MCS），这需要明确界定最终目标，并可能允许或不允许共同决策；决定进行复杂的高风险介入手术，此时平衡的共同决策是优先考虑的；以及手术过程中的决策，这些决策涉及手术的范围等。

指导决策适当性的伦理考量

从伦理角度来看，在医疗无效的情况下继续进行积极治疗可能违反生物医学伦理的四大基本原则： beneficence（行善）、nonmaleficence（不伤害）、autonomy（自主性）和distributive justice（分配正义）。因此，伦理上的要求是尽量减少伤害、尊重患者的知情意愿，并负责任地管理医疗资源。在医疗无效的情况下过度治疗不仅在临床上无效，而且在伦理上也是不可辩护的。

紧急情况与择期情况下的决策适当性

随着体外膜氧合和机械循环支持设备（如微轴流泵）的使用日益增多，危重患者，尤其是老年人，常常被维持在一种“亚稳态”中，等待康复或进一步治疗。这种方法有时模糊了救命治疗与医疗无效之间的界限。对于基线功能较差或病情持续恶化的患者，这些技术可能会无意中延长他们的痛苦。2024年，Blumer等人

决策过程与算法

为了解决危重心脏病患者决策过程中的多样性和主观性问题，需要一个结构化的、目标导向的框架，通过一个逐步的、多学科的模型来指导临床医生应对患者在接受介入或外科心脏手术过程中的关键转折点。尽管早期姑息治疗整合、改进的风险分层和偏好记录等工具仍在不断发展，但这个框架仍然十分重要。

心脏团队评审

在当今这种碎片化、以亚专科为中心且不太以初级医生为中心的医疗体系中，出现了一个关键但常被忽视的问题。过去，通常由一位医生全程指导患者的诊疗过程，包括基于对患者长期了解的决策。如今，这些决策可能由介入心脏病专家负责，而他们可能无法全面了解患者的目标或长期病史。这种碎片化现象带来了

共同决策

在预期收益不确定或患者缺乏完全决策能力的情况下，应区分“知情同意”（患者或代理人完全理解并同意治疗）和“知情同意书”（即使患者的理解或授权有限，团队仍寻求其继续治疗的意愿）。知情同意书承认了医学上的不确定性，同时保持了以患者为中心的护理的伦理完整性。

教育和培训实践的目标

普通心脏病学和介入心脏病学培训生通常在操作技术和血流动力学评估方面接受过良好培训，但在处理临终话题方面的教育往往有限。在内科培训项目中整合结构化的伦理和临床决策框架，并在进修课程中加以强化，可以帮助学员为基于价值的艰难讨论做好准备。

提出的解决方案

我们提出了四项主要策略来解决这些问题。

首先，制定指南。包括美国心脏病学会（American College of Cardiology）、美国心脏协会（American Heart Association）和心血管造影与介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions）在内的专业组织应考虑制定关于介入心脏病学中临终决策的共识指南。

其次，将姑息治疗的教育和培训纳入普通心脏病学和介入心脏病学的进修课程中。

结论

介入心脏病学需要结构化的框架来指导危重患者及有并发症患者的决策，包括整合姑息治疗、推进相关研究，并在达到医疗无效时制定以舒适度为导向的护理指南。这些措施适用于所有介入治疗专科，有助于促进基于伦理、符合患者目标、重视患者价值和尊严的护理。

资金支持与作者披露

Al’Aref博士得到了NIH 2R01 HL12766105和1R21 EB030654项目的资助，从Elsevier公司获得版税收入，并从Shockwave Medical公司获得咨询费用。其他作者表示他们与本文内容无关的任何利益关系均无需要披露。