Maryam Salimi|Alireza Keshtkar|Mohammad Kamal Abdelnaser|Seyed Arad Mosalamiaghili|Natsumi Saka|Javad Parvizi
摘要
引言
髋关节或膝关节置换术后的人工关节感染（PJI）会显著增加发病率和医疗费用。局部使用抗生素粉末可能有助于控制感染，同时将全身毒性降到最低。我们评估了这些粉末在预防PJI方面的有效性和安全性。
方法
我们系统地检索了PubMed、Scopus、CENTRAL、Web of Science、Embase和CINAHL数据库中1990年1月至2024年1月期间发表的相关研究。符合条件的试验比较了在初次或翻修关节置换术中是否使用术前抗生素粉末。风险比（RR）及其95%置信区间（CI）被汇总分析。方法学质量通过AMSTAR-2、ROB 2和ROBINS-I进行评估；证据确定性则采用GRADE等级评定。分层分析考虑了剂量、手术类型和给药技术等因素。共有10项次要研究（包含22项初次研究，涉及137,651名患者）符合纳入标准，这些研究均评估了万古霉素粉末（VP）的效果。
结果
汇总数据显示，使用VP并未显著降低总感染率（RR 0.86，95% CI 0.62至1.18）、表浅感染率或PJI发生率。高质量、随机化的前瞻性研究也未显示VP具有预防作用。尽管回顾性研究提示其可能有益，但其证据确定性较低。使用VP并未增加局部伤口并发症或全身性不良事件。
结论
来自随机化和前瞻性研究的可靠证据并不支持常规使用万古霉素粉末来预防髋关节或膝关节置换术后的感染。回顾性分析的积极结果不足以抵消高质量试验中未发现益处的结果。在出现更有力的证据之前，不建议常规在手术中使用VP。
引言
人工关节感染（PJI）仍是关节置换术后最严重的并发症之一，会导致严重的发病率、死亡率和医疗费用[1]。初次关节置换术中PJI的发生率为每1000例中有7.5例，而在翻修手术中的发生率更高[2, 3]。PJI带来的经济负担巨大，预计到2030年，美国髋关节和膝关节置换术的年度医疗费用将达到18.5亿美元[4]。为应对这一日益严重的问题，骨科医生探索了多种预防策略，其中局部使用抗生素已成为减少PJI发生率和成本的有效方法[5]。
在手术部位达到有效的抗生素浓度对于预防术后感染至关重要，尤其是在骨科手术中。全身给药常受到潜在副作用的限制，如肾毒性和胃肠道不适[6]。因此，人们越来越关注能够在手术部位直接提供高浓度抗生素的局部给药方法[7, [8], [9]]。其中，万古霉素粉末（VP）的局部应用在关节置换术中受到了关注[10]。然而，VP在预防术后感染方面的有效性仍存在争议[11]。此外，也有人担心其可能产生的不良影响，包括影响伤口愈合和促进抗生素耐药性的风险[12]。
通过整理和批判性评估现有的系统评价，并对相关主要研究进行荟萃分析，我们旨在更全面地评估VP在减少初次和翻修髋关节及膝关节置换术后总感染、人工关节感染（PJI）和表浅感染（SI）方面的效果。此外，本研究还评估了VP的全身性和局部并发症。
方法
本综述的编写遵循了Cochrane系统评价手册的规范。综述报告的优先项目（PRIOR）被用作报告指南[13]。该综述的方案已提交至国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO），注册号为CRD42024543354。
总感染：
本分析纳入了22项主要研究[28, [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]]中的34条记录，包括2项随机对照试验（RCTs）[49, 50]、2项前瞻性研究[29, 39]和18项回顾性研究。根据研究结果，VP组的总感染风险降低了近63%（RR：0.375；95% CI：0.309至0.455，P < 0.001），且各研究间无显著异质性（I2：
人工关节感染（PJI）：
本分析纳入了22项主要研究[28, [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]]中的34条记录，包括2项RCTs[49, 50]、2项前瞻性研究[29, 39]和18项回顾性研究[28, [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [40], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]]。结果显示，VP组PJI的风险降低了59%（RR：0.416，95% CI：
表浅感染（SI）：
本节包含来自8项主要研究[28, 33, 36, 39, 43, 47, 48]的10条记录，其中7项为回顾性研究[29, 33, 43, 47, 48]，1项为前瞻性研究[39]。VP组中SI的风险降低了72%（RR：0.279；95% CI：0.194至0.401，P < 0.001），且各研究间无异质性（I2：11.3%，P = 0.333）（图S22）。此外，研究未发现发表偏倚（Begg’s P值：0.08，Egger’s P值：0.370）（图S23）。留一法分析也证实了这一结果。
讨论
尽管在多种手术环境下使用VP均显示出总感染、PJI和SI的显著降低，但这些发现不应被解读为支持其常规临床应用的确定证据。各领域中的显著性主要来自回顾性队列研究，而RCTs和前瞻性研究的结果则不那么明确。
结论
根据最近的RCTs和前瞻性研究结果，没有证据表明局部使用VP能有效降低关节置换术后的感染率。虽然回顾性研究初步显示了VP的潜在益处，但更多RCTs和前瞻性队列的研究表明，常规使用VP可能对预防SI或PJI并无显著效果。然而，鉴于样本量和研究方法的局限性，仍需进一步验证。
作者贡献声明
Maryam Salimi：撰写初稿、监督、方法学设计、数据整理。Alireza Keshtkar：撰写初稿、方法学设计、数据分析。Mohammad Kamal Abdelnaser：方法学设计、数据整理。Seyed Arad Mosalamiaghili：撰写初稿。Natsumi Saka：审稿与编辑。Javad Parvizi：监督、方法学指导。
致谢
我们衷心感谢Koji Yamada博士提供的宝贵支持和富有洞察力的评论。他的建设性反馈极大地提升了我们项目的质量。我们非常感谢他投入的时间、专业知识和指导。
