综述：接受选择性全关节置换术的糖尿病患者围手术期糖尿病药物管理：当前指南与建议的综述

《The Journal of Arthroplasty》：Perioperative Management of Diabetic Medications in Patients Undergoing Elective Total Joint Arthroplasty: A Review of Current Guidelines and Recommendations

糖尿病患者在关节置换术中的围术期血糖管理及药物应用指南

　　糖尿病与全关节置换术（TJA）之间的关系日益受到关注。随着人口老龄化和糖尿病发病率的上升，越来越多的糖尿病患者接受全关节置换手术，如全髋关节置换（THA）和全膝关节置换（TKA）。这一趋势在医学文献中得到了广泛支持，预计到2060年，接受这些手术的医疗保险患者数量将分别增加176%和139%。因此，如何在手术前后有效管理糖尿病患者的血糖水平，成为外科医生面临的重要挑战之一。

全关节置换术的成功不仅依赖于手术技术，还与患者的整体健康状况密切相关。糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，会影响身体多个系统，增加术后感染、伤口愈合不良、心血管事件等并发症的风险。特别是，糖尿病患者更容易发生人工关节感染（PJI），这不仅延长了住院时间，还增加了医疗费用和患者痛苦。因此，严格的术前、术中和术后血糖控制，对于提高手术成功率和改善患者预后至关重要。

在糖尿病管理方面，药物治疗是主要手段。然而，不同类型的糖尿病药物在围手术期的使用存在不同的风险和注意事项。例如，胰岛素类药物虽然能有效控制血糖，但其使用可能增加低血糖事件的风险，特别是在手术过程中患者可能无法正常进食或接受血糖监测。此外，一些药物可能与麻醉药物相互作用，影响血糖水平，进而影响手术效果和患者恢复。因此，了解各类糖尿病药物的作用机制、副作用以及围手术期的管理策略，对于外科医生制定个性化的治疗方案具有重要意义。

本研究综述了目前关于围手术期糖尿病药物管理的文献，重点分析了十类主要的糖尿病药物，包括胰岛素、双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素类似物。这些药物在糖尿病治疗中各有特点，但它们在围手术期的使用仍缺乏统一的指南。尽管如此，现有的研究和临床经验为围手术期的血糖管理提供了宝贵的参考。

胰岛素是糖尿病治疗中最常用的药物之一。它是一种由胰腺β细胞分泌的肽类激素，能够促进细胞对葡萄糖的吸收，降低血糖水平。在围手术期，胰岛素的使用需要特别谨慎，因为它可能导致低血糖，尤其是在手术期间患者无法进食的情况下。此外，胰岛素的使用还可能增加术后感染的风险，因此需要根据患者的具体情况调整剂量和使用时间。

双胍类药物，如二甲双胍，是治疗2型糖尿病的一线药物。它们通过增加AMP激酶的活性，减少肝脏葡萄糖的产生，同时提高胰岛素敏感性。二甲双胍在围手术期的使用需要特别注意，因为它可能引起乳酸酸中毒，尤其是在肾功能不全的患者中。因此，在手术前应评估患者的肾功能，并在必要时停用二甲双胍，以降低术后并发症的风险。

磺脲类药物，如格列美脲、格列齐特和格列本脲，是通过刺激胰岛素分泌来降低血糖的药物。它们通过抑制ATP敏感性钾通道，导致胰岛素分泌增加。然而，磺脲类药物在围手术期的使用可能会增加低血糖事件的风险，尤其是在患者术后无法正常进食的情况下。因此，建议在手术前停用这些药物，以避免低血糖的发生。

格列奈类药物，如那格列奈和瑞格列奈，与磺脲类药物作用机制相似，但它们的作用时间更短，且对胰岛素分泌的刺激更为温和。格列奈类药物在围手术期的使用也需谨慎，因为它们可能导致低血糖事件，尤其是在患者术后需要长时间禁食的情况下。因此，围手术期管理应根据患者的具体情况调整用药方案。

噻唑烷二酮类药物，如吡格列酮和罗格列酮，是通过增强胰岛素敏感性来降低血糖的药物。它们通过激活PPAR-γ受体，促进胰岛素在组织中的作用。然而，这些药物在围手术期的使用可能会增加水肿和骨折风险，因此在手术前应谨慎评估其使用必要性。

DPP-4抑制剂，如西他列汀和维格列汀，是通过抑制DPP-4酶活性，延长GLP-1和GIP等肠促胰岛素激素的作用，从而降低血糖水平。这些药物在围手术期的使用相对安全，但可能会增加低血糖的风险，特别是在与其他降糖药物联合使用时。因此，围手术期管理应关注药物之间的相互作用，并调整剂量以确保安全。

GLP-1受体激动剂，如利拉鲁肽和艾塞那肽，是通过模拟内源性GLP-1激素的作用，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，并增加饱腹感。这些药物在围手术期的使用需要特别注意，因为它们可能引起恶心、呕吐等胃肠道副作用，影响患者的进食和术后恢复。此外，这些药物在手术前可能需要停用，以避免术中和术后出现低血糖。

SGLT-2抑制剂，如达格列净和恩格列净，是通过抑制肾脏中的SGLT-2转运蛋白，减少葡萄糖的重吸收，从而增加尿液中葡萄糖的排泄。这些药物在围手术期的使用相对安全，但可能会增加泌尿系统感染和脱水的风险，因此在手术前应评估患者的脱水状况，并确保充足的水分摄入。

α-葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖和伏格列波糖，是通过抑制小肠中的α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的消化和吸收，从而降低餐后血糖水平。这些药物在围手术期的使用通常较为安全，但可能会引起胃肠道不适，如腹胀和腹泻，因此在手术前应根据患者的具体情况调整用药方案。

胰岛素类似物，如胰岛素甘精和门冬胰岛素，是用于模拟内源性胰岛素作用的药物。它们在围手术期的使用需要根据患者的血糖水平和手术类型进行调整。例如，短效胰岛素类似物可能更适合需要快速血糖控制的患者，而长效胰岛素类似物则可能更适合需要维持血糖稳定的患者。

综上所述，糖尿病患者在接受全关节置换术时，围手术期的血糖管理至关重要。不同的糖尿病药物在围手术期的使用存在不同的风险和注意事项，因此外科医生需要根据患者的具体情况，结合现有的文献和临床经验，制定个性化的治疗方案。这不仅有助于降低术后并发症的风险，还能提高手术的成功率和患者的恢复质量。此外，随着对糖尿病药物研究的深入，未来可能会有更多关于围手术期管理的指南和建议出台，以更好地指导临床实践。